기저질환이 없는 23세 남자가 4주 전부터 서서히 발생한 사지의 감각이상, 근위약, 보행장애 및 소변장애와 발기부전의 증상으로 내원하였다. 과거력, 가족력, 다른 약물복용력 등 특이 사항은 없었고, 자동차 수리 관련 직종으로 공업용 아산화질소를 쉽게 접할 수 있었다. 1년 전부터 아산화질소를 흡입하면 고양감이 느껴져 유흥 목적으로 반복적으로 흡입하기 시작하였다. 3-4개월 전부터는 아산화질소의 흡입량이 점차 늘어서 아산화질소가 8 g 정도 들어가는 한 캔을 한 번에 200-300캔 정도씩 일주일에 5회까지도 흡입하였다. 4주 전부터 전신근위약 및 보행시 휘청거림이 시작되었고, 3주 전부터는 양쪽 발의 감각이상이 생겼고, 양쪽 손가락 말단의 감각이상도 발생하였다. 신경학적 검진에서 근력은 정상이었고, 양측 손에 50%로 감각저하가 있었으며, 양측 발가락과 발바닥의 감각저하가 50%로 있었다. 심부건반사(deep tendon reflex)는 양측 하지에서 모두 감소되어 있었으며, 병적 반사는 동반되지 않았다. 보행이 가능하나 휘청거림이 있었고, 롬버그검사(Romberg test)는 양성이었다. 혈액검사에서는 혈색소(hemoglobin)는 14.0 g/dL (12-18 g/dL)로 정상이었고, 비타민B12가 154.7 pg/mL (232-1,245 pg/mL)로 감소되어 있었으며, 메틸말론산(methylmalonic acid, MMA)이 27.93 mg/day (0-9 mg/day), 호모시스테인(homocysteine)이 107.4 μmol/L (5-15 μmol/L)로 증가되어 있었고, 엽산(folate)은 10.39 ng/mL (3.89-26.80 ng/mL)로 정상이었다. 그 외 항아쿠아포린-4(anti-aquaporin-4) 항체를 포함한 자가면역질환 관련 항체검사는 모두 음성이었다. 뇌 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)에서는 이상이 없었으나, 척수 MRI에서 경부척수 C2-C5 영역의 뒤기둥(posterior column)부위에 긴 척수병터가 관찰되었으며, T2단면영상에서 고신호강도 병변이 ‘뒤집어진 V자’ 형으로 관찰되었으며, 조영증강은 없었다(Fig.). 신경전도검사에서는 경미한 감각운동다발신경병(sensorimotor polyneuropathy)이 관찰되었다. 아산화질소에 의한 비타민B12 결핍에 따른 척수신경병(myeloneuropathy)으로 진단하고, 비타민B12를 매일 1 mg씩 근육주사로 1주간 투약하였고, 이후 주 1회로 2개월간 근육주사 후에는 경구제로 변경하여 투약하였다. 증상이 발생한 지 1달 후부터 환자는 감각저하가 호전되기 시작하였으며, 3개월 후에는 주관적인 근위약, 보행불편감, 소변장애 및 발기부전이 완전히 호전되었다.

최근 아산화질소(해피벌룬)를 흡입하면 소리의 왜곡 및 약한 환각을 포함하여 약 20초 후에 최고점에 이르는 거의 즉각적인 고양감을 느낄 수 있다는 점이 알려지면서, 외국의 자료에 의하면 약 12% 정도의 청소년들이 실제로 아산화질소를 흡입한 경험이 있는 것으로 나타나 사회적인 문제로 대두되었다[2]. 아산화질소는 비타민B12를 비가역적으로 산화시켜 비타민B12 결핍을 유발하며, 메틸말론산의 대사를 억제하여 메틸말론산 및 호모시스테인의 혈중 농도를 증가시킨다[3]. 메틸말론산은 말이집(myelin sheath)의 불안정화(destabilization)를 증가시켜 척수의 후부 및 측면기둥(lateral column)의 변성을 초래하며, 아산화질소를 남용하면 척수병, 말초신경병, 또는 척수말초신경병이 발생할 수 있다[3]. 이러한 척수병의 감별진단으로 후천구리결핍척수병(acquired copper deficiency myelopathy), 다발경화증(multiple sclerosis), 시신경척수염스펙트럼질환(neuromyelitis optica spectrum disorder), 척수종양(spinal tumor) 등의 가능성도 고려해야 한다[4]. 아산화질소로 인한 척수병터의 MRI 특징은 경부와 흉부 구역에서 척수의 후면 및 측면기둥에 병터가 나타나며, T2영상에서 고강도신호로 보이나 T1영상에서는 정상으로 보이며, 조영증강영상에서는 약간의 조영증강이 보이기도 한다[5]. 척수단면영상에서 뒤집어진 V자 모양의 고신호강도의 특징적 형태(inverted V sign)가 관찰되며, 쌍안경(pair of binoculars sign) 또는 점(dot sign)의 형태로도 관찰된다[5]. 본 증례의 척수 MRI 영상에서도 뒤집어진 V자 모양의 특징적 형태를 확인할 수 있었다(Fig.).

이전의 국내 증례들을 분석해 보면, 모든 환자에서 단기간 과량의 아산화질소 노출의 병력과 함께 척수병 양상으로 나타났으며, 6개월 이상 장기적으로 아산화질소에 노출이 된 경우 말초신경병이 같이 동반되었는데[1,6,7], 이러한 노출 기간과 임상증상의 연관성은 추후 더 많은 환자에 대한 연구를 통해 확인할 필요성이 있겠다. 본 증례의 환자에서도 단기간 과량의 노출 이후 척수병이 발생하였으며, 1년 전부터의 장기간의 노출 병력과 함께 말초신경병이 동반되었다. 기존의 보고들과 이 증례를 감안하면, 장기간 아산화질소 노출 병력이 있을 경우에는 척수병에 대한 검사 외에도 신경전도검사를 통해 말초신경병이 동반되어 있는지 고려할 필요성이 있겠다[1,6,7]. 뿐만 아니라, 이전 국내 증례보고에서는 발표된 적이 없던 척수병과 연관된 발기부전이 본 증례에서 동반되었는데, 이는 외국에서도 드물게 보고된 증상이다[3].

본 증례를 통해서 아산화질소 남용으로 인해 척수신경병이 발생 가능하며, 비타민B12 공급으로 증상을 완전히 호전시킬 수 있음을 알고, 척수 후부를 침범하는 임상 양상과 MRI 단면 영상에서 ‘뒤집어진 V자’ 형태의 병변이 관찰될 경우 환자에게 아산화질소 남용 병력에 관한 질문을 반드시 포함해야 함을 염두에 두어야 하겠다.