48세 여자가 1주 전부터 진행하는 양측 하지 쇠약으로 스스로 일어서거나 부축 없이 보행이 어려운 상태로 병원에 왔다. 환자는 양손의 쇠약도 호소하였다. 신경계진찰에서 의식 수준 및 뇌신경 검사는 정상이었다. 양측 상하지에서 깊은힘줄반사가 저하되었고 병적 반사는 관찰되지 않았다. 하지 근력은 근위부와 원위부에서 Medical Research Council (MRC) 3등급, 상지 근력은 원위부만 MRC 4등급으로 평가되었다. 감각신경 검사에서 발목 이하로 진동감각이 저하되었으나 다른 감각 검사는 정상이었다. 신경전도 검사에서 척골신경과 뒤정강신경에서 전도 차단이 보였고 그 외 운동신경에서 잠복기 연장, 신경전도 속도 감소 등의 탈수초 변화가 관찰되었다. 감각신경에서는 감각신경활동전위의 진폭이 감소되거나 측정되지 않았다. 뇌척수액 검사에서는 백혈구 0/mm³, 단백질 48 mg/dL, 포도당 55 mg/dL (혈청, 89 mg/dL)였으며 올리고클론띠는 음성이었다. 길랭-바레증후군으로 진단 후 면역글로불린(immunoglobulin, Ig) 정맥 투여 치료를 시작하였다.

자가면역질환과 연관된 혈청 검사 결과 항이중가닥DNA항체, 항핵항체, 항Smith항체, 류마티스인자, 항SS-A/Ro항체, 항SS-B/Ra항체, 루프스항응고인자, 항중성구세포질항체는 모두 음성이었다. 단백질전기영동 검사와 항강글리오사이드항체, 비타민B12, 안지오텐신전환효소(angiotensin converting enzyme), IgE, 갑상샘기능 검사도 정상 범위였다. 그 외 C형간염바이러스(hepatitis C virus, HCV), 매독(syphilis), 사람면역결핍바이러스(human immunodeficiency virus), 사람T세포림프친화바이러스 1형(human T-cell lymphotropic virus type 1)의 증거는 없었다. 환자는 1년 전 경수척수염으로 치료받았고 MOG항체가 확인되었으며 2년 전 시신경염 병력도 확인되어 MOGAD로 진단되었다. 진단 후 스테로이드 10 mg 투약을 시작하였고 면역억제제 복용 후 재발 없이 경과 관찰 중이었다. MOG항체는 형광표지세포분류(fluorescence activated cell sorting, FACS) 생세포 분석(live cell assay) 방법으로 확인하였고 경수척수염 진단 당시 MOG-expressing cell binding ratio (MBR) 16.48%로 확인되었다. 이후 재검에서도 양성이 확인되었으나 길랭-바레증후군 발생 당시에는 항체 검사를 시행하지 않았다. 면역글로불린 투약 2주 경과 후 하지 쇠약은 차츰 호전되어 독립 보행이 가능하게 되었고 추적 신경전도 검사도 호전이 확인되었다(Table 1).

MOG는 중추신경계 희소돌기아교세포에 선택적으로 발현되는 당단백질로 알려져 있고 MOGAD 환자에서 말초신경계 침범은 동반되지 않는 것으로 간주되었다. MOGAD의 임상 특징은 소아와 성인에서 뇌척수염, 시신경염, 척수염 등의 중추신경계 탈수초 병터를 유발한다는 것이다. 하지만 MOGAD 환자에 대한 경험이 많아지면서 다양한 임상 양상이 보고되었다[2,3]. MOGAD에서 말초신경계 침범은 매우 드물게 발생한다. 이전 연구에서 척수신경뿌리의 조영증강이 관찰되거나 척수신경뿌리염 임상 증상을 보이는 MOGAD 환자를 보고하였다[4]. 이에 대한 병태생리는 밝혀지지 않았지만 뒤뿌리 이행 부위(transitional zone)가 척수에서 연장된 중추신경계와 말초신경계가 공존하는 조직학적 특성이 있으므로 MOG에 의한 면역 반응이 유발되는 것으로 추정할 수 있다. 또한 이 부위의 혈액신경장벽이 취약하므로 MOG 항체의 출입 경로 역할을 할 수 있다[5].

MOGAD 환자에서 말초신경계 침범이 동반된 경우 중추신경계 침범 발생 전에 선행되거나 동시에 발생할 수 있다. 초기에 보고된 대부분의 환자는 중추 및 말초신경계가 동시에 침범되었고 말초신경병의 유형은 탈수초형과 축삭형 모두 보고되었다. 다른 연구에서는 중추신경계 침범 없이 발생한 탈수초말초신경병 환자에서 MOG항체가 확인되었다[6,7]. 한 전향 연구에서는 말초신경계 침범 중 척수신경뿌리염 형태가 가장 많았고 이외 상완신경총염, 뇌신경병, 다초점운동신경병 등 다양한 양상이 확인되었다. 하지만 전형적인 말초신경병은 확인되지 않았다[1]. 중추와 말초신경계에 탈수초 병터를 보인 31명의 환자를 대상으로 한 연구에서는 MOG항체가 검출되지 않아 랑비에결절단백질 중 neurofascin155와 관련된 항체 관련성을 제시하고 있다[8,9]. 이러한 연구 결과로 MOGAD 환자에서 말초신경계 침범이 MOG 이외 다른 항체가 관여하는 중복 질환의 가능성을 고려해 볼 수 있다. 자가면역뇌염에서 여러 항체의 작용으로 탈수초 병터가 동반되는 경우도 드물게 보고되고 있어 비슷한 면역 기전이 작용하는 것으로 추정된다. 동물 모형을 이용한 연구에서 MOG 전령RNA 전사물이 슈반세포에서 확인되었고 면역조직화학 검사에서 S-100단백질과 함께 위치하였다. 이러한 소견은 세포 내 MOG 존재를 추정할 수 있어 촉진 인자가 동반될 경우 자가항체와 반응할 가능성이 존재한다[10]. 동물 모형 연구를 기반으로 중추탈수초질환 환자에서 말초신경계 침범에 대한 추가 연구가 필요하다.

본 증례에서 MOGAD와 탈수초다발신경뿌리신경병의 연관성에 대한 충분한 근거를 제시하기는 어렵다. 하지만 최근 말초신경계에 대한 MOG항체의 작용에 대한 관심이 높아지고 있다. MOGAD 환자에서 말초신경계 침범과 관련된 감각 증상이나 근쇠약이 동반된 경우 전기생리학 검사가 필요하며 면역 치료가 도움이 될 수 있다. 또한 탈수초다발신경뿌리신경병이나 척수신경뿌리염, 척수신경뿌리의 조영증강으로 발현한 환자에서 중추신경계 침범과 관련된 자세한 병력 청취가 필요하며 시각 유발전위와 뇌자기공명영상 검사를 고려해 볼 수 있다.