베르니케-코르사코프증후군으로 의심되었던 Anti-leucine-rich-glioma-inactivated 1 뇌염 환자
A Patient with Anti-leucine-rich-glioma-inactivated 1 Encephalitis Initially Suspected as Wernicke-Korsakoff Syndrome
Article information
Trans Abstract
Anti-leucine-rich-glioma-inactivated 1 (LGI1) encephalitis is the second most common type of autoimmune encephalitis, characterized by subacute disturbance of memory, behavior and other psychiatric disturbances. In the early stages of the disease, LGI1 encephalitis may clinically mimic other types of dementia or psychiatric disturbances, making early diagnosis challenging. Herein we report a case of LGI1 encephalitis that initially presented with clinical features resembling Wernicke-Korsakoff syndrome, underscoring the importance of including autoimmune encephalitis in the differential diagnosis of subacute neuropsychiatric syndromes.
Anti-leucine-rich-glioma-inactivated 1 (항LGI1)뇌염은 기억력 저하, 안면상완근긴장발작(faciobrachial dystonic seizure), 정신신경계 증상 등을 동반하는 드문 자가 면역 질환이다[1]. 그러나 질환 초기에는 치매나 정신질환과 유사한 임상 양상으로 인하여 정확한 진단이 어려울 수 있다[2]. 본 증례에서는 알코올 남용 병력을 바탕으로 초기에 베르니케-코르사코프증후군으로 진단되었던 항LGI1뇌염 환자를 소개한다.
증 례
52세 남자가 2개월 전부터 발생한 방향 감각 상실 및 기억력 저하를 주소로 본원 정신건강의학과에 내원하였다. 환자는 하루 2병의 소주를 3년간 복용한 알코올 남용력이 있었으며 기저 질환이나 가족력은 없었다. 초기 내원 시 알코올 병력과 임상 증상(혼란, 기억력 저하, 공격적 행동)을 근거로 베르니케-코르사코프증후군으로 진단되어 티아민 정맥 주사 치료를 시작하였으나 임상 증상은 호전되지 않았다. 입원 2일째 안면과 팔의 근긴장이상발작이 발생하였고 이에 따라 신경과에 협진 의뢰되었다. 이후 로라제팜(lorazepam) 정맥 주사로 발작이 멈추었고 30분 후 의식은 회복되었다.
발작 후 회복된 상태에서 시행한 신경계 진찰에서 의식은 명료하였으나 시간 및 장소에 대한 지남력이 저하되어 있었고 장기 및 단기 기억 모두 장애가 있었다. 운동 및 감각 기능은 정상이었으며 경부 강직이나 바뱅스키징후를 비롯한 병적 반사도 관찰되지 않았다.
정신건강의학과 입원 당시 시행한 초기 혈액 검사상 저나트륨혈증(132.0 mmol/L; 정상 범위, 136-145)이 확인되었다. 신경과에 협진 의뢰된 이후 시행된 검사에서 감염 관련 수치, 갑상샘 기능, 혈관염 관련 자가 면역 질환 항체, 종양 관련 항체 등은 모두 정상이었으며 흉부 및 복부 computed tomography에서 종양은 관찰되지 않았다. 뇌척수액 분석 결과 백혈구 수 3/µL (정상 범위, 0-8), 포도당 69 mg/dL (혈청 포도당, 176 mg/dL), 단백질 83.9 mg/dL (정상 범위, 15-45)로 경미한 단백 증가 외에는 특이 소견이 없었다. 혈액, 소변, 객담, 뇌척수액에서 병원균은 배양되지 않았다.
신경과 협진 이후 시행한 뇌 magnetic resonance imaging (MRI)에서는 양측 내측 측두엽에서 T2강조액체감쇄역전회복영상에서 고신호강도 병변이 확인되었고 가돌리늄(gadolinium) 조영증강 T1강조영상에서는 우측에 국소적 조영증강이 관찰되었다(Fig.). 뇌파 검사에서는 중간 진폭의 8-9 Hz 파형이 양측에서 대칭적으로 관찰되었고 경련파는 보이지 않았다. 이에 자가면역뇌염을 의심하여 발프로산(500 mg/day)과 정맥 스테로이드(methylprednisolone 1 g/day, 5 days)를 투여하였다.
Brain magnetic resonance imaging (A) T2-weighted fluid attenuated inversion recovery coronal imaging shows high signal intensity in bilateral medial temporal lobe (dominant in right temporal lobe). (B) Gadolinium-enhanced T1-weighted coronal imaging shows enhancement in right temporal lobe.
10일 후 자가면역뇌염 패널 검사에서 혈청 및 뇌척수액에서 모두 항LGI1항체 양성이 확인되어 항LGI1뇌염으로 최종 진단되었다. 환자는 인지기능이 약간 호전된 상태에서 퇴원하였고 이후 2회 외래를 방문하였으나 가족의 요청으로 상급 병원으로 전원되었다.
고 찰
뇌염은 다양한 원인으로 초래될 수 있는 중증의 뇌염증 질환으로 감별하여야 할 다양한 질환들이 존재한다[2,3]. 지난 10여년간 급성 뇌염의 새로운 원인으로 자가면역뇌염이 급격히 증가하고 있으며 이는 신경세포 표면 또는 시냅스 단백질에 대한 자가 항체에 의하여 유발된다[3]. 이 질환은 발열과 같은 감염의 징후나 뇌척수액 검사상 이상 없이 신경계 또는 정신계 증상으로 시작될 수 있다[3].
본 증례의 환자는 초기에 기억력 저하, 방향 감각 상실, 알코올 남용 이력을 근거로 베르니케-코르사코프증후군으로 진단되었으나 아급성의 기억장애(2개월), MRI상 양측 내측 측두엽 병변, 이후 발생한 특이 발작(faciobrachial dystonic seizure) 등은 자가면역뇌염의 가능성을 시사하였다[3].
항LGI1뇌염은 항 N-methyl-D aspartate뇌염 다음으로 흔하며 연간 발생률은 백만 명당 0.83명으로 보고되었다[4,5]. 기억력, 행동, 공간지각장애 등의 신경계 증상이 아급성으로 나타나는 것이 이 질환의 특징이다[4]. 질병 초기 단계에서 항LGI1뇌염은 조현병, 조울증의 조증 삽화, 치매 등의 질환과 임상적으로 유사하여 이들로 오인될 수 있으며 이로 인하여 면역 치료가 지연되기도 한다[2,6,7]. 이는 상대적으로 낮은 질환의 발병률[5]에 비해 독성/대사뇌병증, 기능적 신경계 질환, 주요 정신질환, 신경퇴행질환, 신생물 및 경련과 같은 다양한 질환들과 비슷한 초기 증상을 보일 수 있기 때문인 것으로 보인다[8].
이와 반대로 베르니케-코르사코프증후군이 자가면역뇌염으로 초기에 진단된 사례도 보고된 바 있다[9]. 이 사례에서 환자는 본 증례와 같이 기억 상실과 양측 측두엽이 침범된 뇌MRI 소견을 보였으나 최종 진단은 다르게 내려졌다. 본 증례와 같이 알코올 남용 병력과 기억력 저하, 행동 변화 등이 함께 있는 경우 베르니케-코르사코프증후군으로 진단된 것은 무리가 아니었다. 하지만 항LGI1뇌염에서 특징적인 faciobrachial dystonic seizure는 전체 환자의 약 50%에서 관찰되며 저나트륨혈증은 약 60%에서 나타난다는 점[10]이 임상적으로 중요하다. 이러한 특징을 유념하여 유사한 임상 양상을 보이는 환자에서 항LGI1뇌염을 반드시 감별 진단에 포함시켜야 한다. 기존 연구들에 따르면 자가면역뇌염은 조기 면역 치료 시 예후가 양호하며 그중에서도 항LGI1뇌염은 치료 반응이 빠른 것으로 보고되고 있다[5]. 한편 국내 연구에 따르면 항LGI1뇌염 환자에서 초기 정신 증상이 발현되면 진단이 지연되는 경향이 있으며 면역 치료의 시작 시점이 늦어져 예후에 부정적인 영향을 미칠 수 있다고 보고된 바 있다[2].
본 증례의 한계로는 환자의 자의적 치료 중단과 타 병원 전원으로 인한 추적 관찰의 어려움으로 인하여 장기 예후를 확인하기 어려웠다는 점이 있다.
자가면역뇌염, 특히 항LGI1뇌염 환자는 다양한 정신과적 증상과 기억장애를 보일 수 있다. 또한 병력과 증상이 유사한 다른 감별 진단들이 많다는 점으로 인해 진단이 지연될 수 있다. 그러나 항LGI1뇌염의 조기 발견, 정확한 진단 및 신속한 치료와 관련된 양호한 예후를 고려할 때 정신 증상을 보이는 환자의 감별 진단에 자가면역뇌염을 포함하는 것이 매우 중요하다. 특히 이러한 초기 증상으로 환자가 내원할 시 뇌영상 및 자가항체 검사를 포함한 포괄적 평가가 필수적이다.