증 례
67세 여성이 반복적인 기도흡인 및 흡인폐렴으로 왔다. 여성은 5년 전부터 몸이 느려지고 발걸음이 무거워진다고 호소하였다고 하며, 같은 시기부터 균형을 잃고 자꾸 넘어지기 시작하였다. 또한 발음이 부정확해지고 음식을 잘 삼키지 못하며 반복적으로 사래가 들렸다. 이에 다른 병원에서 파킨슨증후군의 가능성에 대해 이야기를 듣고 levodopa/carbidopa 제제와 도파민작용제를 투약하였으나 큰 호전이 없었다. 운동 증상은 점차 진행하여 3년 전부터는 휠체어를 이용해야 했고, 본원 내원 당시에는 보행이 불가능하였다.
3년 전부터 서서히 감정이 무뎌지고 흥미를 보이지 않으며, 종종 적절하지 못한 상황에서 웃는 모습을 보였다. 무감동은 점차 진행하여 일상생활을 수행하지 못하였고 주변의 도움이 필요하며, 자극에 거의 반응하지 않는 모습을 보였다. 파킨슨증후군 및 다른 운동질환의 가족력은 없었고, 술과 담배는 하지 않았다.
신경계진찰에서, 양측에서 비슷한 정도의 심한 운동완만(bradykinesia)과 경축(rigidity)이 관찰되었으나 안정시떨림(resting tremor)은 관찰되지 않았다. 검진 시 지속적으로 눈을 부릅뜨고 있는 모습을 보였고 눈 깜빡임은 줄어들어 있었다. 수의적인 상하 안구운동은 불가능하였으나 눈머리반사검사(oculocephalic reflex test) 시에는 상하 안구운동이 관찰되었다. 약효 개시시간에 측정한(on-time)에 측정한 통합파킨슨병척도(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) 중 운동척도는 64점이고 Hoehn and Yahr stage는 5였다. 입원 후 뇌 magnetic resonance imaging (MRI), 18F-fluorinated-N-3-fluoropropyl-2-b-carboxymethoxy-3-b-(4-iodophenyl) nortropane (18F-FP-CIT) positron emission tomography (PET)를 시행하였다.
질문 1. 이 환자에게서 필요한 감별진단은 무엇인가?
파킨슨증후군의 증상을 보이지만 파킨슨병과는 다른 특성을 보이는 질병을 일컬어 비정형파킨슨증후군이라고 부른다. 이러한 비정형 파킨슨증후군에는 다계통위축증(multiple system atrophy, MSA), 진행핵위마비(progressive supranuclear palsy, PSP), 피질기저핵변성(corticobasal degeneration, CBD), 루이소체치매(dementia with lewy body, DLB) 등이 있다. 비정형파킨슨증후군 이외에도 유사한 파킨슨증상을 보이는 질환으로는 혈관파킨슨증(vascular parkinsonism), 약물유발파킨슨증(drug induced parkinsonism) 및 정상압수두증(normal pressure hydrocephalus) 등 이차성파킨슨증과 척수소뇌실조(spinocerebellar ataxia), 철축적신경퇴행증(neurodegeneration with brain iron accumulation) 등 유전성 신경퇴행질환 등을 들 수 있다.
질문 2. 이 환자에서 의심되는 질환과 적절한 검사는?
환자는 발병과 거의 동시에 삼킴곤란이 생기고 5년 이내에 보행이 불가능해지는 등 일반적인 파킨슨병에 비하여 매우 빠른 진행 양상을 보였다. 또한 비교적 초기에 무감동 및 감정실금 등 인지신경증상이 나타나기 시작하는 모습을 보였다. 이는 비정형파킨슨증후군을 강력히 시사하는 소견으로, 이외에도 양측 대칭으로 진행하는 질병의 경과와 도파민 치료에 대한 불량한 반응 또한 이를 뒷받침하는 근거가 될 수 있다.
환자의 경우 안구운동장애, 눈꺼풀 뒤당김 등의 증상과 초기에 발병한 보행장애 등을 고려하였을 때 PSP의 가능성이 가장 높다. PSP의 진단에는 수직 안구운동장애가 가장 특징적이지만, 일부 PSP 환자들에서는 질병이 꽤 진행하기 전에는 발생하지 않는 경우도 있고, CBD 환자에서도 후기에 발생하기도 한다. 따라서 임상 양상을 고려하여 다른 비정형파킨슨증후군과의 감별이 반드시 필요하다(Table 2) [2].
토 의
PSP는 행동장애, 언어장애 및 이상운동 등 다양한 임상 양상을 가진 질환이며, 4-repeat tau에 의한 tauopathy에 속한다. 가장 전형적이고 흔하게 알려진 PSP의 표현형인 Richardson’s syndrome (PSP-RS)은 1964년 Steele, Richardson과 Olszewski에 의해 발표되었다. PSP-RS는 앞서 본 증례와 같이 주로 반복적인 낙상과 보행 불안정, 운동완만, 무감동, 탈억제 및 인지기능장애 그리고 안구운동 장애를 특징으로 한다. 영국에서 진행된 연구에 따르면 PSP-RS는 10만 명당 5-7명의 유병률을 보이는 것으로 알려져 있으며, 70세에서 74세 사이에서 가장 높은 유병률을 보였다[6].
알츠하이머병이나 파킨슨병과 같은 퇴행질환에서는 병리적인 변화는 축적되지만 증상은 나타나지 않는 발현 전 단계가 있다고 여겨지고 있다. PSP에서도 정상 생활을 하던 노인의 부검 결과에서 무증상의 PSP 병리가 보고되면서[7,8] 다른 퇴행질환처럼 발현 전 단계에서 시작해 병리 변화가 충분히 축적되면 증상이 천천히 발현하기 시작하여 PSP-RS 및 다른 PSP의 표현형으로 나타난다고 생각되고 있다[9].
PSP에는 PSP-RS 이외에도 다양한 표현형이 존재한다. 대표적인 것으로는 PSP-RS보다 좀 더 진행이 느리고 파킨슨병과 유사한 초기 증상을 보이는 PSP-Parkinsonism, 마치 CBD와 유사하게 편측의 실행증, 통제불능손(alien hand)현상 등의 증상을 보이는 PSP-Corticobasal syndrome, 말의 의미는 상대적으로 유지되나 유창성이 떨어지는 진행비유창실어증의 양상을 보이고 구음실행증이 관찰되는 PSP-Speech language 등이 있다. 이러한 표현형을 통틀어 variant PSP (vPSP)로 부르기도 하는데, vPSP로 진단된 환자 중 상당수가 결국에는 PSP-RS로 진행한다[10].
임상현장에서 PSP의 진단에 도움을 줄 수 있는 방법들 중 가장 대표적인 것은 MRI, PET 등의 영상검사이다. 뇌 MRI에서는 이 환자에서와 같이 hummingbird sign이 가장 대표적이며, 이외에도 morning glory sign 등이 특징적이다[9]. FDG-PET를 이용한 연구에서는 PSP에서 주로 전두엽과 꼬리핵, 중간뇌와 시상에서 대사가 저하된 것이 관찰되었다는 보고가 있으나[11] 진단적인 가치는 아직 미지수이며, FP-CIT PET 또한 파킨슨병과 비정형파킨슨증후군을 감별하기는 데에 사용하기 위한 시도는 있었으나 한계가 있었다. 최근에는 tau-specific PET가 개발되어 이에 대한 관심이 높으나, 마찬가지로 그 임상적인 가치에는 논쟁의 여지가 있다. 이외에도 뇌척수액이나 혈액검사 등 새로운 진단 도구에 대한 연구는 계속 이어지고 있다.
이와 같이 PSP를 진단하기 위한 여러 가지 연구가 진행되고 있으나, 안타깝게도 경과를 늦추거나 중단시킬 수 있는 치료법은 현재까지 발견되지 않았다. PSP는 일반적인 파킨슨 병과는 달리 매우 빠른 진행 양상을 보이며, 대부분의 환자들이 3-4년 이내에 혼자서 일상생활을 수행할 수 없게 되고, 연구에 따라 다르지만 진단된 이후 중앙 생존 기간은 7년 전후로 보고되고 있다[12]. 또한 PSP-RS 표현형이거나 낙상이나 인지기능장애가 이르게 발생하는 경우, 삼킴곤란이 이르게 발생하는 경우에는 더 빨리 사망하는 경향을 보인다[13]. 따라서, 환자를 최대한 빨리 발견하여 적절한 대증 치료를 제공하고, 환자의 고통을 덜어주며 치명적인 후유증을 줄이는 것이 현재까지 치료의 목표이다.
KEY POINTS
1. 파킨슨증후군의 원인으로는 파킨슨병 이외에도 PSP, MSA 등의 비정형파킨슨증과 혈관성 파킨슨증, 약물 유발성 파킨슨증 등이 있다.
2. 파킨슨증후군 환자에서 Red flag sign이 보이는 경우 반드시 비정형파킨슨증을 감별해야 한다.
3. PSP 중 가장 대표적인 PSP-RS는 상대적으로 이른 시기에 반복적인 낙상과 보행 불안정, 인지기능장애 등을 보이고 안구 운동장애를 특징으로 한다.
4. PSP의 진단에 도움을 줄 수 있는 영상의학적 소견으로는 뇌 MRI의 himmingbird sign, morning glory sign이 대표적이다.
5. PSP는 일반적인 파킨슨병과는 달리 매우 빠른 진행 양상을 보이며, 중앙 생존 기간은 7년 전후로 보고되고 있다.
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