68세 남자가 2일 전 식사를 마친 후 앉은 상태에서 찬 탄산수를 마시는 중 갑자기 가슴이 답답한 느낌이 들면서 의식소실이 발생하였다. 의식소실 전 호흡곤란이나 두근거림을 느끼지 않았으며 사지의 경련도 동반되지 않았다. 의식은 5-10초 후 완전히 회복되었다. 1일 전에도 식사 후 찬물을 마시는 중 상기 증상이 발생하여 병원에 왔다. 과거력에서 심혈관계질환은 없었으나 비소세포폐암으로 1개월 전부터 항암화학(paclitaxel, carboplatin 4 cycle) 및 흉부방사선치료(좌하폐야부위, 66 Gy, 33 분할)의 병합요법을 시행 받고 있었고 2주 전부터 음식물삼킴곤란을 호소하였다. 심한 통증은 없으나 고체나 액체에 상관없이 잘 넘어가지 않고 명치 부위가 막혀있는 느낌이 있다고 하였다. 혈압은 123/83 mmHg, 맥박은 107회/분, 호흡은 18회/분, 체온은 36℃였다. 10초간 시행한 경동맥팽대마사지 및 이비인후과에서 시행한 경부진찰과 신경학적 진찰은 정상이었다. 저자들은 반복되는 일시적 의식소실에 대한 감별진단을 위해 뇌파 및 뇌자기공명영상검사를 실시하였으나 특이점은 발견되지 않았다. 입원 1일째 24시간심전도검사를 시작하였으나 검사동안 의식소실은 없었다. 환자는 이전보다 조심스럽게 음식을 섭취하였고 액체류는 거의 마시지 않았으며, 24시간 심전도검사에서 동성서맥이나 심방심실차단 등의 이상소견은 없었다. 입원 3일째 물 마시는 중 수초간의 의식소실이 두 차례 발생하였고 이와 동반되어 심전도모니터링에서 심박동수가 감소하면서 심방심실차단 및 동정지가 관찰되었다(Fig.) 의식은 바로 회복되었고 회복 후 측정한 혈압은 정상범위였다. 이에 저자들은 연하실신으로 진단하였고 화학방사선치료에 의한 방사선식도염(radiation esophagitis)이 동반되었을 가능성을 고려하여 위내시경검사를 하였으나 특이점은 발견되지 않았다. 향후 재발위험이 높다고 판단하여 박동조율기(pacemaker)를 삽입하였고 이후 의식소실은 더 이상 발생하지 않아 퇴원하였다.

연하실신은 비교적 드물게 나타나는 실신의 원인으로 1793년 Spens에 의해 첫 증례가 보고된 이후로 2014년까지 약 100증례가 보고되었다[3]. 연하실신의 진단은 액체나 고체음식물의 연하와 실신과의 시간적 연관성이 중요한데 본 증례에서는 입원하여 액체류를 삼키는 중 실신이 확인되었고 이와 함께 심전도모니터링에서 심방심실차단과 동정지가 관찰되어 연하와 실신과의 연관성을 증명하였다.

연하실신은 많은 경우에서 식도의 기질적인 또는 기능적인 원인을 가지고 있다[2]. 본 환자는 실신 발생 한 달 전부터 좌폐야에 방사선치료 중이었으며 2주 전부터 음식물삼킴곤란이 악화되고 있었다. 폐부위에 방사선치료를 받는 환자의 약 30%에서 방사선식도염이 발생할 수 있고, 이는 치료시작 2-3주 정도 후부터 시작된다고 알려져 있다. 저자들은[4] 환자의 삼킴곤란 및 목, 명치 부위의 통증으로 방사선식도염과 연관된 연하실신의 가능성을 고려하였으나 위내시경검사에서 특이소견은 발견되지 않았다. 하지만 위내시경검사에서 이상이 없더라도 방사선식도염을 완전히 배제할 수는 없다. 이는 위내시경검사에서는 뚜렷한 육안적 이상소견이 확인되지 않더라도 방사선치료로 인하여 현미경학적인 이상이 나타날 수 있기 때문이다[5]. 항암방사선치료는 식도신경총(esophageal plexus) 및 구심, 원심미주신경의 미세한 손상을 일으키고 이로 인하여 수초가 적절하게 절연되지 않아 축삭에서 다른 축삭으로 인위적인 시냅스가 만들어져 활동전위의 비정상전도를 유발한다[6]. 이러한 인위적인 시냅스가 식도 주위의 감각신경과 심장으로 가는 원심미주신경 사이에서 형성되어 삼키는 자극으로부터 부교감미주신경을 작동시키고 이로 인해 서맥성부정맥(bradyarrhythmia)이 유발되어 실신이 발생할 수 있다고 알려져 있다[6].

연하실신의 치료는 먼저 심장전도장애를 일으키는 약물을 복용하고 있는지 살펴보고 가능하면 중단해야 한다. 또한 실신이 특정한 음식을 먹는 것과 연관이 된다면 그것을 피하는 것이 중요하다. 하지만 본 증례처럼 일상생활을 유지하는데 피할 수 없는 음식물섭취의 경우 다른 치료들을 고려해봐야 한다. 서맥성부정맥에 의한 실신이 일어나는 것을 방지하기 위해 아트로핀(atropine), 스코폴라민(scopolamine), 프로판텔린(propantheline)같은 항콜린제를 시도해 볼 수 있으나 부작용이 문제가 될 수 있다. 아드레날린이나 이소프레날린(isoprenaline) 같은 교감신경흥분제를 사용하여 심실박동수를 직접적으로 증가시키려고 한 경우도 있으나 경과가 일관적이지 않고 부작용이 있어 효과가 제한적이었다[7]. 하지만 본 증례에서는 추후 항암방사선치료를 지속할 수 밖에 없고 액체류를 마시는 것은 피할 수 없으므로 박동조율기삽입술을 고려하였다. 환자는 박동조율기삽입 후 급성합병증은 없었고 식이를 진행하는 중에도 의식소실은 동반되지 않아 성공적으로 치료되었다고 판단하였다.

본 증례의 경우 이전 보고된 적 없는 항암방사선치료 후 유발된 연하실신에 대해서 기술하였고 이에 대해서 박동조율기 삽입이 치료로 선택될 수 있음을 제시하였다.