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피리독신 과량투여로 발생한 감각다발신경병

Abstract

Pyridoxine deficiency and excess have both been implicated as causes of peripheral neuropathy. A 74-year-old man presented with paresthesia in both legs that first appeared 2 months previously. A nerve conduction study revealed axonal sensory polyneuropathy. He had consumed 100 milligrams of pyridoxine every day for 1 year, in the form of vitamin tablets. His blood levels of vitamin B6 were markedly elevated to above 250 nmol/L. This case indicates that the consumption of high-dose pyridoxine can cause sensory polyneuropathy.

피리독신(pyridoxine)은 탈카복시화(decarboxylation)와 아미노기전달(transamination) 반응에서 보조효소로 기능하는 필수 수용성 비타민이다. 이소니아지드(isoniazid)를 복용하거나 영양실조, 임산부에서 치료 목적으로 피리독신 10-50 mg을 복용하며, 하루 최소 필요량은 0.6-1.3 mg으로 알려져 있다[1]. 그러나 과량의 피리독신은 신경독성을 유발할 수 있어 비타민과다증으로 인한 진행성의 감각신경세포병 또는 감각신경병 발생이 보고되었다. 환자나 건강한 사람이 전문적인 지도 없이 자가로 복용하는 비타민복합제로 인해 부작용이 발생할 수 있다. 저자들은 장기간 피리독신을 복용한 후 감각다발신경병이 발생한 환자를 경험하였기에 보고하고자 한다.

증 례

74세 남자가 2개월 전 발생한 양하지 감각이상으로 왔다. 감각 이상은 발바닥에서 시작하여 무릎 이하 부위로 진행경과를 보였지만 보행장애나 근력위약은 없었다. 고혈압 이외의 다른 병력은 없었다. 신경학적 진찰에서 무릎과 발목에서 심부건반사가 저하되었으나 근력은 정상이었다. 감각기능은 양쪽 팔다리에서 진동과 촉각이 감소되어 있었으나 Romberg검사는 정상이었다. 소뇌기능, 뇌신경검사와 보행은 정상이었다.
신경전도검사에서 장딴지신경, 정중신경, 척골신경 그리고 표재비골신경의 감각신경활동전위가 감소되었고, 전도속도도 저하된 축삭감각신경병 소견이 관찰되었지만 운동신경검사는 정상이었다(Table). 일반혈액, 신장기능, 간기능, 갑상선호르몬, 당화혈색소 및 신생물딸림항체, 항핵항체, 단백전기영동, 면역전기영동, 종양표지자, 한랭글로불린, 항중성구세포질항체(ANCA), VDRL 그리고 쇠그렌증후군에 대한 검사는 음성이었다. 하지만 혈청내 비타민 B6, B12 수치가 높았고, 특히 비타민 B6는 250 nmol/L(정상; 15-73) 이상으로 현저하게 증가되어 있었다. 환자는 1년 전부터 비타민B 복합체를 장기간 복용하고 있었고, 약제에는 비타민 B1 (100 mg), B2 (100 mg), B6 (100 mg), B12 (100 μg)가 포함되어 있었다. 피리독신 독성으로 인한 감각다발신경병으로 판단되어 비타민 복용을 중단하고 경과 관찰하였다. 증상은 더 진행하지 않고 감각이상은 호전되었지만, 2달과 5달 후에 시행한 신경전도검사는 호전되지 않았다.

고 찰

피리독신은 비타민결핍이나 우울증, 뇌전증, 자폐증, 월경전증후군 등의 질환에서 보조치료제로 이용된다. 특히 장기간 이소니아지드치료가 필요한 환자에서 말초신경병 예방을 위해 피리독신 50 mg을 함께 복용한다. 하지만 피리독신결핍뿐 아니라 과다에 의해서도 말초신경병이 발생할 수 있다. 피리독신과다로 인한 말초신경병 발생은 1983년 Schaumburg 등이 처음 보고하였고, 피부질환 치료목적으로 매일 3-5 g의 피리독신을 복용한 환자들에서 실조를 동반한 감각신경병이 유발되었다[2]. 이후 드물지만 피리독신 과다와 관련된 말초신경병이 보고되었고, 주로 감각신경병 또는 감각신경세포병 유형이지만 감각운동신경병도 보고되었다[3-6]. 피리독신복용량이 많을수록 실조를 동반한 심한 감각신경병이 발생하며, 1 g 미만의 복용량에서는 실조 없이 감각이상만 동반하는 경우가 많았다. 감각신경병과 관련된 피리독신 복용량은 24-6,100 mg으로 다양하였고 비교적 안전한 용량으로 알려진 50 mg 이하에서도 많은 환자에서 신경손상이 유발되었다. 복용 기간도 보고마다 다양하지만 대부분 1년 이상 복용을 유지한 경우가 많았다[6]. 따라서 복용량뿐 아니라 복용 기간도 피리독신부작용 발생에 영향을 줄 수 있는 주요한 요인이다. 피리독신유발 말초신경병은 복용중단 후 정상으로 회복될 수 있지만, 일부 보고에서는 비가역 손상을 보이기도 한다. 본 증례는 100 mg 용량으로 감각신경병이 발생하였고, 복용 중단 후 감각이상은 호전되었지만 신경전도검사소견은 회복되지 않았다. 특발축삭다발신경병과 피리독신의 연관성을 분석한 환자-대조군 연구에서 혈청 피리독신수준과 말초신경병은 관련성이 없었다[7]. 따라서 감각운동다발신경병의 진단검사에서 피리독신을 포함하는 것은 추가적인 연구가 필요하다.
과량의 피리독신은 일차적으로 등뿌리신경절에 손상을 주는 것으로 알려져 있으며 이는 다수의 동물실험에서도 확인되었다. 피리독신이 신경퇴행을 유발하는 기전은 아직 분명하지 않지만 pyridoxal phosphate의 경쟁억제, 반응성퀴닌(quinine)의 형성, 마그네슘의 킬레이트화(chelation)억제 등이 가설로 제시되고 있다. 또한 혈액뇌장벽에 비해 불완전한 혈액신경장벽으로 인해 말초신경계가 과다피리독신에 취약한 것으로 추정된다[8,9]. 동물실험과 임상연구에서 건강한 성인의 경우 300-450 mg 용량의 피리독신은 비교적 안전한 것으로 알려져 있다. 하지만 100-300 mg의 용량에도 부작용 발생이 보고되므로 안전한 하루 복용량은 100 mg 이하로 권유하고 있다[10].
건강에 대한 관심으로 전문적인 복용상담을 받지 않고 비타민제를 포함한 건강보조약물을 장기간 복용하는 사람들이 많다. 하지만 비타민과다증으로 인한 신경계부작용이 드물게 발생하고 있다. 이에 저자들은 비교적 안전한 용량으로 알려진 피리독신 100 mg을 일 년간 복용한 환자에서 발생한 감각다발신경병을 보고한다.

Acknowledgements

This research was supported by the 2016 scientific promotion program funded by Jeju National University.

REFERENCES

1. Scott K, Zeris S, Kothari MJ. Elevated B6 levels and peripheral neuropathies. Electromyogr Clin Neurophysiol 2008;48:219-223.
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2. Schaumburg H, Kaplan J, Windebank A, Vick N, Rasmus S, Pleasure D, et al. Sensory neuropathy from pyridoxine abuse. A new megavitamin syndrome. N Engl J Med 1983;309:445-448.
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3. Kulkantrakorn K. Pyridoxine-induced sensory ataxic neuronopathy and neuropathy: revisited. Neurol Sci 2014;35:1827-1830.
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4. Albin RL, Albers JW, Greenberg HS, Townsend JB, Lynn RB, Burke JM, et al. Acute sensory neuropathy-neuronopathy from pyridoxine overdose. Neurology 1987;37:1729-1732.
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5. Morra M, Philipszoon HD, D'Andrea G, Cananzi AR, L'Erario R, Milone FF. Sensory and motor neuropathy caused by excessive ingestion of vitamin B6: a case report. Funct Neurol 1993;8:429-432.
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6. Gdynia HJ, Müller T, Sperfeld AD, Kühnlein P, Otto M, Kassubek J, et al. Severe sensorimotor neuropathy after intake of highest dosages of vitamin B6. Neuromuscul Disord 2008;18:156-158.
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7. Visser NA, Notermans NC, Degen LA, de Kruijk JR, van den Berg LH, Vrancken AF. Chronic idiopathic axonal polyneuropathy and vitamin B6: a controlled population-based study. J Peripher Nerv Syst 2014;19:136-144.
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8. Perry TA, Weerasuriya A, Mouton PR, Holloway HW, Greig NH. Pyridoxine-induced toxicity in rats: a stereological quantification of the sensory neuropathy. Exp Neurol 2004;190:133-144.
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9. Callizot N, Warter JM, Poindron P. Pyridoxine-induced neuropathy in rats: a sensory neuropathy that responds to 4-methylcatechol. Neurobiol Dis 2001;8:626-635.
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10. Schaumburg H. Pyridoxine. In: Spencer S, Schaumburg H, Ludolph AC, eds. Experimental and Clinical Neurotoxicology. New York: Oxford University Press, 2002;1044-1047.

Table.
Results of the nerve conduction studies
Motor NCS

Median: R/L Distal latency (ms) Amplitude (mV) NCV (m/sec)
 Wrist 3.6/3.4 (<3.6) 10.2/9.8 (>5.0)
 Elbow 9.3/9.1 51/50 (>49.9)
 Axilla 9.2/8.9 58/56 (>55.9)
 Ulnar
 Wrist 2.4/2.3 (<2.5) 12.6/12.9 (>5.0)
Below elbow 12.1/12.2 51/52 (>50.6)
Above elbow 11.8/11.6 43/45 (>42.8)
 Axilla 10.4/11.2 58/57 (>52.6)
Peroneal
 Ankle 4.6/4.7 (<4.7) 6.2/5.4 (>4.0)
 Knee 5.3/4.8 43/42 (>41.8)
Posterior tibial
 Ankle 4.1/4.3 (<5.1) 19.0/17.6 (>5.0)
 Knee 13.7/12.8 44/47 (>40.6)

Sensory NCS

Median: R/L Amplitude (uV) NCV (m/sec)

 2nd digit 8.9/9.1 (>10) 36/34 (>41.2)
 Wrist 9.3/10.1 41/44 (>49.3)
 Elbow 82.4/65.8 48/46 (>53.9)
 Ulnar
 5th digit 8.1/8.5 (>10) 34/33 (>39.2)
 Wrist 21/18 46/42 (>47.4)
 Elbow 95.6/83.2 43/47 (>48.1)
Superficial peroneal 4.3/4.7 (>6.0) 31/34 (>42.5)
 Sural 3.9/3.1 (>6.0) 26/27 (>34.6)

( ) means normal reference value.

NCS; nerve conduction study, NCV; nerve conduction velocity, R/L; right/left.