투석불균형증후군 환자에서 확인된 광범위한 뇌부종과 미세출혈
Extensive Cerebral Edema and Microbleeds in a Patient with Dialysis Disequilibrium Syndrome
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신부전 악화로 응급 투석을 시행한 67세 여성이 투석 직후 의식 저하를 보였다. 환자는 혼미한 의식 수준을 보였고 신경계 진찰에서 안구 편위는 관찰되지 않았으며 전정 안구 반사는 정상이었으나 근력 평가에서는 우측이 좀 더 심한 양측 상하지 근력 저하가 확인되었다. 뇌 magnetic resonance imaging (MRI)의 액체감쇠역전회복영상(fluid-attenuated inversion recovery imaging, FLAIR)에서는 뇌교부터 피질하 영역까지 광범위한 고신호 병변이 관찰되었고 자화율강조영상(susceptibility weighted image, SWI)에서는 다발성 미세출혈이 확인되었다(Fig.). 만성 신부전 환자임을 고려하여 감별 진단으로 가역적 후두부뇌병증(posterior reversible encephalopathy syndrome) 및 삼투성 탈수초증후군을 고려하였으나 첫 투석 당시 혈압은 146/78 mmHg에서 147/91 mmHg로 급격한 변화는 없었고 투석 전후 혈액 검사에서 나트륨 수치는 142 mmol/L에서 139 mmol/L로 큰 차이를 보이지 않았다. 투석 전 혈액요소질소(blood urea nitrogen, BUN)는 127.8 mg/dL로 높았으나 당시 신경계 이상은 없었고 투석 후 65.3 mg/dL로 절반 가까이 감소한 직후 의식 저하가 발생하였기 때문에 투석불균형증후군(dialysis disequilibrium syndrome)으로 진단하였다. 비경련뇌전증지속증을 감별하기 위하여 시행한 뇌파에서는 삼상파(triphasic wave)가 확인되었다. 환자는 대증 치료 후 점차 의식이 호전되어 10일 후 간단한 의사소통이 가능해졌으며 1달 뒤 경미한 인지장애 외 신경학적 결손 없이 퇴원하였다. 열흘 및 1달 뒤에 시행한 추적 MRI에서 뇌부종이 점차적으로 호전되는 소견이 확인되었다(Fig.).
MRI findings in the patient. (A-C) Axial FLAIR images demonstrate diffuse, bilateral, and symmetric T2-hyperintense lesions involving the cerebral white matter, thalamocapsular regions, and pons, suggestive of vasogenic edema. (D) DWI shows the lesions as hypointense areas, further supporting the presence of vasogenic edema. (E) SWI reveals numerous microbleeds scattered throughout the bihemispheric cerebrum. (F-H) Follow-up imaging obtained 10 days later demonstrates interval improvement of vasogenic edema, particularly in the thalamocapsular regions and pons. (I) Follow-up DWI reveals a reduction in the previously noted hypointense areas, indicating partial resolution of vasogenic edema. (J) However, the microbleeds observed on SWI remain largely unchanged. (K-M) One-month follow-up FLAIR images show a marked interval decrease in the extent of diffuse leukoencephalopathy, indicating continued resolution of vasogenic edema. (N) Corresponding DWI shows no residual evidence of vasogenic edema. (O) SWI continues to demonstrate persistent microbleeds without interval change. MRI; magnetic resonance imaging, FLAIR; fluid-attenuated inversion recovery, DWI; diffusion-weighted imaging, SWI; susceptibility-weighted imaging.
투석불균형증후군은 혈액 투석 중 또는 직후 혈중 대사물질의 급격한 변화로 인하여 발생하는 급성 신경계 합병증이다[1]. 삼투 스트레스로 인하여 T2 및 FLAIR 영상에서 고신호 병변이 나타난다는 점에서 삼투성 탈수초증후군과 유사하지만 탈수초보다는 뇌부종에 의한 가역적 병변이라는 점에서 차이가 있다[2]. 만성 신부전 환자에서 요독병증이나 가역적 후두부뇌병증에서도 유사한 영상 소견이 나타날 수 있으므로 감별 진단 시 임상 경과가 중요하며 특히 요소 농도의 급격한 변화와 같은 위험 인자를 가진 환자에서는 투석불균형증후군의 가능성을 반드시 고려하여야 한다.