신경과 급성뇌졸중인증의 제도: 정책적 기대와 의의
Acute Stroke Neurologist Certification: Expected Effects and Significance
Article information
급성뇌졸중인증의의 배경과 목적
신경과 급성뇌졸중인증의는 응급실 당직 또는 온콜(on call) 대기, 뇌졸중집중치료실(stroke unit) 및 중환자실 치료, 정맥혈전용해술, 동맥혈전제거술 등의 상시 진료를 수행하며 정확하고 빠른 감별 진단과 치료가 요구되는 급성 뇌졸중 초기 진료를 담당할 수 있는 신경과 전문의를 의미한다. 2024년 대한신경과학회는 대한뇌졸중학회와 공동으로 뇌졸중 전문의 인증제를 위한 전문 위원회(task force team)를 구성하여 인증을 추진하였다[1]. 그동안 여러 자, 분과학회에서 각 분야별 인증의 제도를 마련한 경우는 있었으나 대한신경과학회에서 직접 전문 분야 인증의를 부여한 적은 없었기 때문에 그 배경과 필요성이 주목되었다. 뇌졸중인증의 제도는 이전에도 대한뇌졸중학회에서 자체적으로 시도한 적이 있었다. 지난 수년간 대한뇌졸중학회는 날로 심각해지는 급성 뇌졸중 담당 인력의 감소에 대하여 많은 우려를 표명해 오고 있었으며 보건 당국에서도 필수의료 전문 인력 수급에 관심이 많았기 때문에 여러 차례 대한뇌졸중학회에 정책 반영을 위한 인력 현황 자료를 요청하였다. 하지만 각 의료기관에서 실제로 응급 당직에 관여하며 초급성기 재관류 치료나 급성기 뇌졸중 치료를 담당하는 인력이 얼마인지를 정확히 파악하기는 쉽지 않았다. 또한 당시에는 뇌졸중 전문 인증의 제도를 신설하는 것에 대한 회원들 간의 이견도 있어서 순조롭게 급성뇌졸중인증의 제도를 추진하기는 어려웠다. 그렇게 뇌졸중은 신경과 내에서도 점차 기피하는 분야가 되어가던 중 최근 비슷한 과정을 겪고 있던 신경외과에서 서울아산병원 간호사 사망 사건이 발생하였고 응급실 뺑뺑이와 같은 사회적 이슈가 연일 보도되었다. 이에 보건 당국도 급성 심뇌혈관질환을 진료하는 인력 부족이 심각함을 인지하여 필수 의료 강화를 위해 종합 대책을 발표하였고[2] 심뇌혈관질환 문제 해결형 진료 협력 네트워크 건강보험 시범사업으로 권역심뇌혈관질환센터 기반 기관 간 네트워크 사업과 전문의 기반 인적 네트워크 사업을 시행하게 되었다[3].
특히 인적 네트워크 사업은 의료보험 수가가 아닌 별도의 정책 수가로 지급되고 기존의 권역센터 지정이나 전문 치료실 인증이 아닌 지역 진료권 중심의 인적 자원을 공유하고자 하는 첫 시도이기 때문에 향후 지역심뇌혈관질환센터 지정으로도 연결될 수 있는 의미 있는 사업이다. 이에 2024년 말 뇌혈관 인적 네트워크 선정 평가 결과 신경외과 21팀, 신경과 7팀, 영상의학과 5팀이 최종 선정되었다. 물론 선정 기준에는 병원 전 및 환자 중증도 분류(triage) 단계가 고려되지 않았고 상대적으로 최종 치료인 시술과 수술이 강조되다 보니 외과계에서 훨씬 더 많은 팀이 선정된 면이 없지는 않았으나 선정 준비 과정에서 나타난 큰 문제점이 있었다. 그것은 뇌졸중집중치료실이나 뇌졸중센터 인증에 집중한 대한뇌졸중학회와는 달리 대한뇌혈관내치료의학회에서는 2013년부터 최근까지 290명의 뇌혈관내시술을 시행하는 신경외과 전문의를 인증해 오고 있었고 인적 네트워크 사업에서 이들 인증의 점수가 크게 반영되었다는 사실이었다. 실제로 2023년부터 보건 당국은 향후 심뇌혈관질환 전문 학회 인증 제도 지원 및 정책 사업 반영을 위하여 지역심뇌혈관센터 지정 기준에 전문학회 인증제 활용을 포함시켰으며 인적 네트워크 사업의 평가 기준에도 전문학회의 인증의 수를 비교적 큰 점수로 포함시켰다. 이렇듯 앞으로 학회 인증의의 필요성은 더욱 더 높아질 것이 분명해 보인다.
신경계 진찰과 뇌질환의 감별 진단을 배우기 시작하는 신경과 전공의 수련 과정의 입문은 응급실 진료부터 시작하게 되는데 이 중 급성 뇌졸중을 감별해야 하는 증상이 가장 많다[4]. 또한 많은 환자가 뇌졸중의 증상 감별 또는 예방이나 재발 방지를 위하여 외래에 내원하고 있다. 이렇듯 뇌졸중 진료는 신경과 전체 진료의 많은 부분을 차지하고 있으며 그러한 이유로 신경과가 중증 질환을 담당하는 필수과목으로 인정받고 있다. 이런 상황에서 만약 급성 뇌졸중을 담당하는 신경과 인력이 감소한다면 자연스럽게 뇌졸중 이차 예방과 일차 예방 진료 비중도 적어지게 될 것이고 타 과에서 진료를 대체하게 되어 신경과 전체의 위상이 위축되는 것을 피할 수 없게 될 것이다. 수년간 대한뇌졸중학회는 이렇게 신경과 내 급성 뇌졸중 전문 인력이 감소하는 것을 체감하여 상황의 심각성을 인지하였고 뇌졸중 전문 인력을 확보하고 전공의와 학생이 뇌졸중을 전공하고 싶게 하기 위한 많은 노력을 하였다. 하지만 비록 수련 과정에서는 급성 뇌졸중을 진료하였다 하더라도 모든 신경과 전문의가 지금도 계속 뇌졸중 급성기 진료를 직접 담당하고 있지는 않기 때문에 무엇보다 먼저 파악해야 할 급성기 진료 인력이 얼마나 되는지, 인력이 얼마나 부족하고 앞으로 얼마나 지원이 필요한지를 측정하기가 매우 어려웠다. 앞서 기술하였듯이 보건 당국에서도 항상 급성 뇌졸중 전문 인력의 수요와 공급에 대한 현황 자료에 관심이 많았기에 학회에서는 급성 뇌졸중 인력을 양성하고 지원을 요청하기 전에 수요를 정확히 알고 관리하기 위한 인증의의 도입이 절실히 필요하게 되었다. 그러나 대한뇌졸중학회는 회원이 신경과뿐 아니라 신경외과, 영상의학과, 재활의학과 등 여러 과로 구성되어 있어 신경과 뇌졸중 인증의 제도를 구축하고 실행하기는 현실적으로 매우 어려웠다. 또한 대한뇌졸중학회 회원 이외에도 뇌졸중에 관심이 많고 현재도 급성기 진료를 수행하고 있는 대한신경과학회 회원들도 충분히 급성 뇌졸중 진료 역할을 할 수 있다고 판단되었기에 대한신경과학회와 대한뇌졸중학회가 공동으로 신경과 급성뇌졸중인증의 제도를 마련하게 되었다. 미국에서도 이미 2003년부터 신경과학회(American Board of Psychiatry and Neurology) 주도로 vascular neurologist를 인증하고 있다[5].
급성뇌졸중인증의 결과와 지역별 분포
대한뇌졸중학회에서는 현재 전국적으로 78개의 재관류 치료 뇌졸중센터(thrombectomy capable stroke center)와 10개의 뇌졸중센터(stroke center)를 인증하고 있다[6]. 한편 우리나라 응급 의료 체계에서 급성 뇌졸중 환자는 119 지침에 지역응급의료센터 이상으로 이송되도록 규정하고 있는데 2024년 말까지 전국적으로는 44개 권역응급의료센터와 135개 지역응급의료센터가 지정되어 있다[7]. 하지만 권역응급의료센터의 16.7%와 지역응급의료센터의 66.2%는 시설, 진료 수준, 인력 등의 부족으로 아직 뇌졸중센터로 인증받지 못하고 있는 실정이다. 이에 대한뇌졸중학회는 급성 뇌졸중 환자를 뇌졸중센터로 이송하라는 대국민 홍보를 시행하고 있지만 지역 편차가 큰 88개 뇌졸중센터로 전국적인 뇌졸중 안전망을 구축하기에는 많이 부족하다.
이번 대한신경과학회 급성뇌졸중인증의 제도는 우선 그동안 정확히 알지 못했던 우리나라 각 지역의 뇌졸중 진료 인력 분포 현황을 파악하는 데 많은 도움을 주었다. 서울은 지역응급의료센터의 대부분이 뇌졸중센터로 인증받고 있고 뇌졸중센터에 평균 약 4-5명의 인증의가 소속되어 있다. 경기도는 지역응급의료센터의 약 절반이 뇌졸중센터로 인증받았으며 뇌졸중센터에 평균 약 3-4명의 인증의가 소속되어 있다. 하지만 지방은 지역 특성에 따라 다소 차이는 있으나 일부 지역을 제외하고는 전반적으로 뇌졸중센터의 수와 인증의 수가 부족하고 상당수의 인증의가 뇌졸중센터에 소속되어 있지 않다(Table). 이는 진료과 간의 문제, 뇌졸중집중치료실 설치 미비 등 여러 이유가 있겠으나[8,9] 근본적으로 부족한 인력이 각 의료기관에 산개 분포하여 집중화되지 못하여 발생하는 현상으로 보인다. 결과적으로 급성 뇌졸중 환자에 대한 각 의료기관의 진료 현실에서는 야간이나 주말에 발생하는 환자에 대한 대처 능력이 현저히 떨어지게 되고 응급실 뺑뺑이와 같은 잦은 응급실 수용 거부와 이송으로 골든타임을 놓치는 현상이 나타날 수밖에 없다[9].
Regional and institutional distribution of acute stroke neurologist
급성뇌졸중인증의의 향후 정책적 적용
보건 당국에서도 심뇌혈관질환 환자는 증가하는 반면에 양질의 의료 인력은 확보가 용이하지 않아 공급 부족에 따른 의료 서비스 질 저하 및 지역 격차가 심화될 것을 우려하고 있다. 이에 일정 수준 이상의 숙련 전문의 양성에 대한 동기 부여와 환자에게 치료 정보 접근성도 제공할 수 있는 기관 및 개인별 진료 역량에 대한 인증을 강화할 필요가 있으며 전문학회가 자율적으로 실시 중인 인증제를 평가하여 지원 방안을 검토한다고 발표하였다. 즉 앞으로는 전문학회 주도 인증제 활성화를 위한 전문 치료기관 참여를 유도하기 위하여 정책적, 제도적 지원을 하고 이를 통해 의료 인력의 자율적인 질 향상 유도를 하겠다는 뜻으로 해석된다. 2025년 올해 보건복지부의 지역심뇌혈관센터 지정 사업에서도 신경과 급성뇌졸중인증의는 인력 기준에 포함되어 평가되었는데 이번 대한신경과학회가 도입한 급성뇌졸중 인증제는 더 늦어져 큰 불이익이 생기기 전 시의 적절하게 시작되었다고 볼 수 있다.
학회 회원들이 가장 많이 문의하는 내용은 신경과 전문의라면 모두가 뇌졸중 진료를 수행할 수 있는데 굳이 이런 인증의 제도가 필요한지 여부와 인증의가 앞으로 어떤 이점을 가져올 수 있는가에 대한 부분이다. 먼저 뇌졸중 진료 수행에 대해서는 각 회원들의 전문성과 역량을 의심하지는 않으나 이번 급성뇌졸중인증의는 단어 뜻 그대로 예방이나 재발 방지 등의 외래 진료가 아닌 응급실 진료에 초점이 맞춰진 인증이라는 점을 강조하고자 한다. 이는 실제로 당직이나 온콜 대기 등 응급실 진료를 힘들게 수행하는 신경과 전문의가 부족해지고 전임의나 전공의들도 많은 부담을 갖기 때문에[10] 향후 이들 인력에 대한 양성과 충분한 보상이 절실히 요구된다는 사실과 직접적인 관련이 있다. 또한 상당수의 신경과 전문의들이 뇌졸중이 아닌 다른 뇌질환을 전문으로 하고 있고 급성 뇌졸중 진료를 수행한지는 오래되었기 때문에 외래가 아닌 응급실로 내원하는 환자의 진료를 직접 담당하기에는 무리가 있다는 점도 고려되었다. 건강보험심사평가원 등 보건 당국에서도 이를 충분히 이해하고 있어 향후 환자에게 양질의 치료 서비스를 보장하는 일정 수준 이상의 숙련도를 지속적으로 모니터링할 것으로 예상된다. 실제로 이번에 인증을 받은 급성뇌졸중인증의 대상 설문조사에서 회신을 완료한 392명(77.6%) 중 약 65%에서 현재 당직을 하고 독립적으로 조직플라스미노젠활성제(tissue plasminogen activator, t-PA) 정맥혈전용해술을 수행하고 있다고 응답하였다. 한편 급성뇌졸중인증의를 취득하였다고 할지라도 현재 지역응급의료센터나 뇌졸중센터인 의료기관에서 근무하고 있지 않다면 급성뇌졸중 응급 환자를 접하기가 쉽지 않은데 이번 인증의 중 약 20% 정도는 응급의료센터가 아닌 곳에서 근무하고 있는 것으로 보인다. 향후 급성뇌졸중인증의는 급성 뇌졸중 환자를 어느 정도 수용하는 지역응급의료센터 이상의 의료기관에서 당직이나 온콜 대기 등으로 응급실 진료에 직접 관여하는 경우에 한하여 제도적 지원을 받게 될 가능성도 있고 지방 등 취약 지역에서는 수도권보다 높은 수준의 지원이 이루어질 가능성도 있다.
둘째, 낮은 수가나 힘든 진료 환경에 인증의 제도가 어떤 도움을 줄 수 있을지에 대해서는 앞으로의 보건의료 정책을 면밀히 지켜보며 학회가 노력하여야 할 것으로 생각된다. 현재 신경과 전공의나 전문의는 응급실 진료에서 다양한 신경계 증상 환자를 감별 진단하고 있는데 실제로 진성 뇌졸중 환자 1명을 진단하기 위해서는 유사 신경계 증상을 가지는 2-3배의 비뇌졸중 신경계 질환을 감별하여야 한다. 이들 모두 초기에는 일단 뇌졸중을 의심해서 빠른 진단과 검사를 시행해야 하므로 뇌졸중 전문 인력은 항상 대기 상태에 있어야 한다. 따라서 골든타임을 사수하는 급성뇌졸중인증의에 대한 응급 대기 수당은 향후 필수적으로 개선되어야 할 사항이다. 또한 대부분의 신경과 의사는 응급실에서 영상의학과의 도움 없이 직접 영상 검사 판독을 수행하고 있는데 이는 최대한 빠른 치료가 요구되는 급성 뇌졸중에서 판독 과정에 소요되는 시간을 기다릴 수는 없기 때문이다. 특히 야간이나 주말에는 각 응급의료센터에 영상 판독을 담당하는 영상의학과 전문의가 거의 없다. 따라서 신경과 급성뇌졸중인증의의 응급 영상 판독에 대한 행위도 반드시 보상받아야 할 문제이다. 이러한 응급 영상 판독은 현재 행위별 수가 체계에서는 신설 수가 책정에 한계가 있기 때문에 정책 수가 등으로 따로 접근하여야 하며 중증 응급 필수 질환에 대한 충분한 보상을 하겠다는 정부의 정책 약속은 반드시 지켜져야 한다.
현재 진행 중인 인적 네트워크 사업은 임시적인 미봉책에 불과하며 심뇌혈관질환은 앞으로 권역 및 지역심뇌혈관센터 또는 중증응급의료센터 중심으로 인력 구조가 개편되어야 한다. 특히 지방의 급성 뇌졸중 환자가 많은 지역응급의료센터들 중 아직 뇌졸중센터가 아닌 곳에 인력을 보강하여 이들이 양질의 진료를 공급하는 뇌졸중센터가 되어야 응급실 뺑뺑이와 같은 문제를 근본적으로 해결할 수 있다. 9 급성뇌졸중인증의는 이러한 센터들이 인력을 확보할 때 참고할 수 있는 중요한 자격 기준이 될 수 있을 것이다. 또한 혈전제거술의 중요성이 커지는 현 시점에서 의사결정(decision making) 및 원격 진료 등 미래 변화에 대한 대응을 위해서도 급성뇌졸중인증의의 역할은 매우 중요해질 것이다. 하지만 중증 응급 뇌질환의 진료 최전선에서 매일 고된 하루를 보내고 있는, 급성 뇌졸중을 담당하는 신경과 전문 인력은 점점 고령화되어 가고 있고 그 숫자가 해가 다르게 감소하고 있다. 보건 당국은 현재의 전문 인력 분포와 부족 문제를 직시하고 학회와 협력하여 급성뇌졸중인증의에 대한 지원을 즉시 강화하여야 한다. 더 이상 시간이 지체된다면 앞으로 오랫동안 인력 부족은 회복이 불가능할 바로 그 골든타임이 끝나가고 있다.