질문 1. 이 환자의 초기 감별진단은?

두통 환자 진단에서 우선 제일 먼저 해야 할 것은 정확한 병력을 밝혀내는 것이다. 심각한 두통을 의심할 수 있는 병력이 있다면 진단검사나 영상검사를 실시하여야 한다. 이 환자에서는 50세 이후에 발생한 새로운 두통이고, 약에 두통이 반응하지 않고 점진적으로 두통이 진행한다는 점에서 이차두통의 가능성을 열어놓고 적절한 검사를 계획하여 시행하여야 한다. 벼락두통이 아니며 신체검사 및 신경학적검사에서 정상이므로 적절한 검사로 두통의 원인이 되는 이차적인 문제가 없다고 확인할 때까지 잠정적인 원발두통의 가능성도 생각하고 국제두통질환분류(International Classification of Headache disorders, ICHD)의 진단기준에 맞추어 진단한다.

원발두통에는 편두통, 긴장형두통, 삼차자율신경두통(trigeminal autonomic cephalalgia), 기타원발두통이 있다. 원발두통을 분류할 때에는 먼저 두통발작의 지속 시간을 토대로 크게 두 가지로 분류하는 것이 좋다. 즉 4시간을 기준으로 단기지속두통(4시간 미만)과 장기지속두통으로 나눈다. 단기지속두통의 경우 먼저 자율신경증상이 동반되는지를 확인하여 삼차자율신경두통을 감별한다. 지속반두통을 제외한 나머지 삼차자율신경두통, 즉 군발두통(cluster headache), 돌발반두통, 결막충혈과 눈물을 동반한 단기지속편측신경통형두통발작(short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing, SUNCT), 두개자율신경증상을 동반한 단기지속편측신경통형두통발작(short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms, SUNA)이 단기지속두통에 속한다. 삼차자율신경두통이 배제되면 기침, 운동, 성교, 수면 등 특별한 유발요인이 있는지 조사한다. 이러한 유발요인이 있는 경우 원발기침두통, 원발운동두통, 성행위와 연관된 원발두통, 수면두통 등 기타원발두통에 속하는 두통질환으로 진단할 수 있다. 그 다음으로는 매우 짧고 강한 통증을 보이는 원발찌름두통이 이에 속하며 삼차신경통, 설인신경통등과 감별하여야 한다. 기타 원발두통 중 감별이 필요한 질환으로 신생매일지속두통(new daily persistent headache, NDPH)을 고려해볼 수 있다. NDPH는 특징적으로 명확히 기억되는 시작 시점부터 매일 지속되는 두통이 3개월 이상 지속되는 경우에 고려해볼 수 있는데, 통증은 특징적인 양상이 없이 편두통 혹은 긴장형두통양상일 수 있다. 본 환자의 경우에는 3개월이라는 기간이 충족되지 않지만 기간이 충족되더라도 지속적인 통증이 아니고 반복적으로 재발되는 양상의 두통이었고 자율신경증상이 동반되었으므로 쉽게 감별된다. 삼차자율신경두통 중에서는 지속반두통이 NDPH와 지속적인 통증이 있기 때문에 유사한 양상일 수 있으나 ICHD-3의 기준에 의하면 지속반두통과 NDPH의 진단기준을 모두 충족하면 좀 더 특징적인 양상을 지니고 있는 질환인 지속반두통으로 진단하여야 한다. 이 환자의 두통은 2시간 미만으로 지속될 정도로 짧은 두통에 속하며 두통이 있을 때 동측에서 눈물, 눈충혈, 코막힘, 콧물등 자율신경증상이 동반되는 것이 진단적 단서가 될 수 있다(Fig. 1).

Figure 1.

An approach for side-locked primary headache. SUNCT; short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing.

처음 내원 시 활력징후는 혈압 145/83mmHg, 맥박수 분당 60회, 호흡수 분당 20회, 체온 36.6℃였다. 신체검사에서는 특이 소견은 없었다. 신경학적검사에서 의식은 명료하고 동공반사 및 안구운동은 정상이었고 경부강직과 유두부종은 없었다.

이 환자는 외래에 다시 내원할 때까지 뇌 자기공명영상(magnetic resonance Imaging, MRI)을 계획하였으며 예방 치료제로 칼슘채널차단제인 베라파밀을 선택하였고, 필요 시 수마트립탄과 비스테로이드 항염증제(non-steroidal anti-inflammatory drug)로 통증을 조절하였다. 일주일 후 두통 지속 기간이 점점 길어지고 갑자기 복시가 발생하여 다시 방문하였다. 신경학적 검진상 좌측 결막충혈이 있었지만 안구돌출이나 눈꺼풀처짐, 눈꺼풀부종은 없었다. 좌안의 외전, 내전, 상전, 하전의 마비가 관찰되어 좌측의 3번 및 6번 뇌신경의 마비가 의심되었다. 시력은 정상이었으며 유두부종과 혈관성 잡음도 없었다.

질문 2. 가능성이 높은 진단은 무엇인가?

처음 발현할 때 두통 및 자율신경증상 이외에 다른 신경학적 이상 소견이 관찰되면 이차두통을 쉽게 진단하거나 의심할 수 있다. 그러나 본 증례의 환자의 경우처럼 최초 발현 시에 다른 신경학적 증상이 없이 군발두통의 증상으로만 발현되는 경우 진단과 검사가 지연될 수 있다. 그러나 본 증례의 경우 50세 이후에 발생한 새로운 두통이라는 점과 점진적으로 두통이 진행한다는 점이 이차두통을 시사하는 소견이다. 또한 전체 군발두통 중 약 80% 이상이 수주 내외의 군발기와 수개월에서 수년의 비두통기가 반복되는 삽화군발두통이므로 과거력 없이 처음 발현된 군발두통은 새로 발현된 원발군발두통의 가능성도 있으나 이차 원인의 가능성도 의심해야 한다. 특히 원발군발두통이 30세 내외에 처음 시작되는 경우가 많으며 여자보다 남자에서 흔한 두통이라는 점을 고려할 때 51세의 중년기 여성이라는 인구학적 특징만으로도 이차두통의 가능성을 의심해야 한다. 또한 임상적으로 이차 원인을 의심해야 하는 경우는 만성군발두통 양상으로 군발기가 지속되는 경우와 군발두통의 일반적인 통증 기간인 15-180분에서 벗어난 비전형적 두통발작 시간을 가지고 있는 경우이다. 해면정맥동 병변에 의한 군발두통 보고들에 의하면 군발두통 발작간기에 두통이 잔존하거나 안근마비 등의 비전형적인 증상이 질병의 경과 중에 관찰되므로 처음에 없더라도 경과를 관찰하면서 비전형적인 증상이 발생하는지 주의 깊게 관찰하여야 한다[1]. 경동맥박리와 연관된 군발두통은 다수의 증례보고가 있는데, 원발군발두통과의 다른 점은 대부분의 증례에서 군발두통의 병력이 없었으며 두통기가 아닌 두통이 없는 발작간기에 시행한 신경학적검사상 호너증후군이 관찰되었다는 점에서 이차 원인을 시사하는 소견이 있었다[2]. 또한 전형적인 삽화군발두통의 병력이 오랫동안 있었던 환자에서 새로 발생된 지속되는 비전형적인 양상의 군발두통에서 경동맥박리가 진단된 보고가 있으므로 기존에 삽화군발두통의 병력이 확인되었더라도 두통 양상의 변화가 있으면 이차두통을 의심해야 한다.

입원하여 시행한 뇌 MRI상 좌측 해면동에서 유동신호소실(flow void)이 관찰되고 상안정맥(superior ophthalmic vein)의 확장이 관찰되어 경동맥해면정맥동루(carotid cavernous sinus fistula, CCF)에 의한 소견으로 판단되었다(Fig. 2-A, B). 이에 뇌혈관조영술(cerebral angiography)을 시행하여 좌측의 CCF를 확진하였고(Fig. 2-C, D) 누공을 폐쇄하여 혈액의 단락을 막기 위하여 혈관내 중재색전술을 시행하였다. 중재시술을 시행한 후 환자의 두통은 완전히 호전되었으며 그 후 특별한 약물 치료 없이 두통 재발은 없는 상태이다.

Figure 2.

(A) Brain magnetic resonance imaging shows prominent vascular flow voids (arrows) at the left cavernous sinus and (B) enlarged superior ophthalmic vein. (C, D) Conventional carotid angiography shows abnormal shunts between cavernous sinus and meningeal branches of internal and external carotid artery.

질문 3. 증상성군발두통을 일으키는 원인은?

군발두통은 대표적인 원발두통이지만 전형적인 군발두통 양상의 통증으로 내원한 환자에서도 다양한 두개내외의 병변이 보고되고 있으므로 처음 군발두통이 발현되어 진단할 때에는 특히 주의하여야 한다. 증상성군발두통은 뇌하수체, 해면정맥동 및 그 외의 다양한 해부학적 위치에서 보고되며 병변의 원인도 종양, 염증, 동맥박리나 동맥류와 같은 혈관 병변 등 다양하다(Table 1). 특히 해면정맥동은 해부학적으로 삼차신경의 안구분지(V1)가 통과하며 교감신경이 해면정맥동내의 내경동맥을 싸고 통과하기 때문에 해면정맥동에 병변이 있는 경우 삼차신경의 자극에 의한 일측성 안면통증 및 자율신경장애 증상이 동시에 나타날 수 있어서 군발두통 양상의 통증으로 발현될 가능성이 높은 구조물이다. 해면정맥동내의 전이성 종양, 해면정맥동의 혈전증, 수막종의 해면정맥동침범, CCF 등의 다양한 원인에 의한 군발두통양상의 통증이 보고되었다[1]. 위 증례의 기술과 같이 본 증례에서도 해면정맥경동맥루에 의한 군발두통양상 두통으로 확인되었다.

Table 1.

Causes of symptomatic cluster headaches (modified from reference 9)

뇌하수체의 병변도 증상성군발두통을 일으킬 수 있는 대표적 원인이다. 뇌하수체선종과 그 외의 다양한 뇌하수체 종양에 의한 군발두통 양상의 두통이 과거부터 많이 보고되었다[3]. 뇌하수체 질환에 의한 증상성군발두통의 발생기전에 대해서는 정확히 알려져 있지 않다. 시상하부-뇌하수체 축(hypothalamic-pituitary axis)이 군발두통의 통증 발생기전에서 중요한 역할을 한다는 가설이 기능적 뇌영상검사인 양전자방출단층촬영(positron emission tomography)과 기능자기공명영상(functional MRI) 그리고 신경내분비 연구에 의하여 제시되었으며, 군발두통의 일주기성(circadian rhythmicity)과 연주기성(circannual rhythmicity)이 시상하부의 일주기 중추의 이상과 밀접한 연관성이 있다는 가설에 의하여 뇌하수체 이상과 군발두통 양상의 통증 발생의 연관성을 유추할 수 있다. 뇌하수체 병변에 의하여 군발두통 양상의 통증이 발생되는 다른 가설로는 병변에 의한 직접적인 경막의 신전과 해면정맥동의 침범에 의한다는 가설이다. 해면정맥동은 해부학적으로 뇌하수체의 바로 외측에 위치하고 있으므로 뇌하수체 병변에 의하여 직접적으로 영향을 받거나 뇌하수체의 염증, 종양 등이 전이될 수 있는데 이러한 해면정맥동 침범에 의하여 뇌하수체 병변에 의한 군발두통 양상의 통증 발생을 설명할 수 있다. 그 외에도 경동맥박리나 척추동맥박리, 뇌정맥혈전증, 연수뇌경색 등의 혈관질환, 종양성 병변 등 다양한 다른 원인으로도 군발두통 유사 두통이 발생할 수 있다.

위에 기술한 다양한 혈관, 종양, 염증 및 기타 병변에서 군발두통 양상의 통증이 나타나지만 각각의 질환이나 각각의 병변 위치에 따른 군발두통의 양상이나 군발두통의 발생 빈도는 아직 정확히 알려져 있지 않다. 그 외에도 일측성두통과 신경학적장애가 동시에 나타나는 두통증후군으로 Tolosa-Hunt증후군과 부삼차신경-눈교감(Reader’s)증후군(paratrigeminal oculosympathetic syndrome)이 있다. Tolosa-Hunt증후군은 해면정맥동, 상안와틈새 혹은 안와의 육아종염증에 의하여 편측의 두통과 안신경마비가 동반되는 질환으로 증상학적으로는 본 환자와 감별이 어려울 수 있으나 MRI나 조직검사로 해부학적 이상이 확인된 경우에만 진단이 가능하다. 부삼차신경-눈교감증후군은 중간머리뼈우묵(middle cranial fossa) 또는 동측의 경동맥질환의 영상 증거가 있으면서 동측의 두통과 호너증후군이 발생되는 경우에 진단을 할 수 있다. 본 환자에서는 편측두통과 안신경마비가 동반되었으므로 Tolosa-Hunt증후군의 가능성은 배제할 수 없는 상태였으며 만약 CCF가 영상검사에서 확인되지 않았다면 안신경마비가 발생된 두 번째 방문 이후에는 군발두통 진단은 배제하고 Tolosa-Hunt증후군의 가능성을 좀 더 적극적으로 고려해야 하는 환자이다.

질문 4. 군발두통 및 삼차자율신경두통에서의 뇌영상검사의 필요성은?

대부분의 문헌에서는 군발두통 등의 삼차자율신경두통으로 내원한 환자에서 신경영상검사를 반드시 고려할 것을 권고하고 있다[4]. 최근에 발표된 유럽두통학회(European Headache Federation)의 보고서에서도 군발두통을 포함한 삼차자율신경두통으로 내원한 환자에서는 뇌하수체와 해면정맥동이 포함된 뇌 자기공명영상검사를 시행할 것을 권고하고 있다[5]. 그러나 과거력상 호전과 재발의 전형적인 삽화군발두통의 경과를 반복하고 약물 치료에 반응이 있는 삽화군발두통의 경우에는 대부분의 경우에서 신경영상검사가 필요하지 않은 것으로 권고되고 있다[5]. 아직까지는 신경영상검사 시행에 대한 체계적인 연구는 부족한 실정이므로 향후 이에 대한 지속적인 연구가 필요할 것으로 보인다. 일반적으로는 다른 신경학적 증상이 없더라도 새로 발생된 군발두통이나 삼차자율신경두통에서는 뇌영상검사를 반드시 시행하고 기존에 전형적인 군발기 및 비군발기의 병력과 치료 반응이 있었던 삽화군발두통의 경우에도 두통 양상의 변화가 있거나 비전형적인 두통 양상이 나타나는 경우, 만성군발두통양상의 경과를 보이는 경우에는 뇌영상검사를 시행하여 이차 원인을 배제하는 것이 필요하다.