고혈압이 있는 83세 여자가 두통과 어지럼으로 내원하였다. 평소 두통 및 어지럼이 없던 환자로 내원 4일 전 처음 비회전 양상의 어지러운 증상이 있었으며, 내원 당일에는 두통과 함께 머리를 좌우로 움직이거나 앉는 등 자세 변화 시에 땅이 흔들리는 것 같은 어지럼이 발생하였다. 대면법을 이용한 시야검사 및 소뇌검사를 포함한 신경학적검사에서 특별한 이상은 없었고 선이등분검사나 지우기검사에서 시공간편측무시도 보이지 않았다. 비디오 안진검사에서 자발안진, 주시유발안진, 머리충동안진 모두 관찰되지 않았고 머리회전검사(supine head roll test)나 Dix-Hallpike검사에서도 안진은 보이지 않았다. 신속보기검사는 정상이었고 원활추종운동검사에서는 양측 방향에서 비슷한 정도의 톱니바퀴추종안구운동(saccadic pursuit)이 관찰되었다. 온도안진검사 및 회전의자검사에서도 이상은 보이지 않았다. 경부 및 안구전정유발근전위검사 모두 정상이었고 주관적시수직검사에서 양안 -5.94°, 우안은 -6.35°, 좌안은 -6.66°로 모두 좌측으로의 기울임을 보였다. 고령의 환자에서 고혈압의 위험인자를 가지며 이전에 없던 두통과 어지럼을 호소한 점을 고려하여 뇌 자기공명영상검사를 하였고 우측 중-후대 뇌동맥 경계 부위에 측두-두정-후두엽 경계 부위를 침범한 급성 뇌경색이 보였다(Fig.). 환자의 뇌혈관 영상에서는 양쪽 중대뇌동맥 M2 아래 분지에 경도의 협착만 관찰되었다. 환자는 항혈소판제 2종을 복용하며 경과를 보았고, 총 8일의 재원 기간 중 어지럼이 호전되어 퇴원하였다. 추후 추적관찰 중 어지럼의 재발은 없었으며, 약 1년 후 주관적시수직검사에서는 정상을 보였다.

본 증례의 환자는 다른 증상 없이 어지럼만을 호소하였으며 우측 측두-두정-후두엽 경계 부위의 급성 뇌경색 및 병변 반대쪽으로 주관적시수직의 편위가 관찰되었다. 피질 병변에서는 주관적시수직이 병변 반대쪽으로 기울어지며, 그 정도는 뇌간 병변에서보다 경미하고 안구회선이나 사편시가 동반되지 않는 것이 일반적이다[2]. 피질 병변에서 주관적 시축의 기울어짐이 발생하는 것은 전정피질이 침범되기 때문으로 생각되었다. 전정피질은 전정수용체의 구심성 신호를 받아들여 다른 감각계의 감각 정보들과 통합하고 자세 변화에 대한 대뇌기능 변화를 조절하며, 더불어 전정신경핵 및 소뇌의 흥분성에 영향을 미쳐 전정체성 운동반사(vestibulosomatic reflex)를 제어하는 기능을 한다[5]. 사람에서의 전정피질은 동물에서의 내측측두(medial temporal)와 내측상측두(medial superior temporal) 영역에 해당하는 두정엽-섬이랑 전정피질(parieto-insular vestibular cortex)이나 위측두이랑(superior temporal gyrus)으로 알려져 있으나[3,4] 아직까지 사람에서의 전정피질의 명확한 위치에 대해서는 이견이 많다. 최근 연구에 따르면 측두-두정엽경계(temporo-parietal junction), 섬이랑뒤(retroinsula), 두정엽덮개(parietal operculum), 뒤쪽섬이랑(posterior insula) 등의 여러 부위가 같이 관여한다고 알려져 있다[3]. 실제로 피질 병변에서의 주관적시수직의 기울어짐은 섬 피질(insular cortex), 롤란딕 덮개(rolandic operculum), 상측두이랑(superior temporal gyrus), 창백핵(pallidum), 헤쉴이랑(Heschl’s gyrus), 위세로다발(superior longitudinal fascicle), 대뇌부챗살의 병변과 연관이 있는 것으로 보고되었다[6]. 본 증례에서 나타난 측두-두정-후두엽 경계 부위의 병변은 이전의 연구에서 보고된 주관적시수직 기울임이 나타날 수 있는 병변보다는 좀 더 뒤쪽, 위쪽에 위치하고 있다. 이 부위는 청각, 시각 그리고 체성감각의 정보를 종합하는 역할을 하며 우측 측두-두정-후두엽 경계 부위는 특히 공간 인식을 담당하는 것으로 알려져 있다. 측두-두정-후두엽의 뇌경색이나 손상으로 인한 전정증상의 보고는 이전에는 없으나 측구-두정-후두엽에서 기원하는 뇌전증 환자들이 어지럼을 비롯한 전정증상을 나타낸다는 보고가 있어[7,8] 측두-두정-후두엽 경계 부위가 전정계와 관련 있음을 뒷받침해준다. 측두-두정-후두엽 경계 부위는 아니지만 두정-후두고랑의 병변에서 어지럼을 보였던 증례가 있으며 저자들은 원활추종운동검사에서 보이는 비대칭이 어지럼과 관련이 있을 것으로 추측하였다[9]. 이런 소견들로 측두-두정-후두엽 경계 부위나 두정-후두고랑에도 전정피질 및 전정계로 이어지는 신경섬유가 존재할 것으로 추측할 수 있겠다. PIVC 혹은 측두-실비안고랑주위 전정피질(temporo-peri-sylvian vestibular cortex)의 병변은 어지럼을 유발하지 않는다고 알려져 있지만[9] 오히려 본 증례나 두정-후두고랑의 병변이 있는 증례에서 환자는 어지럼을 호소하였다. 향후 전정증상이나 전정기능 이상 소견에 따른 병변의 차이를 분석하는 연구가 필요하리라 생각된다.