1) 치매의료비와 요양비의 부담 경감

현재 치매 환자의 관리비용은 연간 1인 당 2,033만 원 정도이며 이 중에서 의료비 비중은 53.3%로 약 1,000만 원이 넘는다[4]. 우리나라 가계 평균 소득이 연 4,400만 원인 점을 고려하여 1/4에 해당하는 치매 의료비는 단일질환에 대한 의료비임을 고려할 때 평균적인 한국 가정에 매우 큰 부담이다. 따라서 치매국가책임제는 환자와 가족의 의료비를 줄이는 정책을 포함하였다. 우선 진단검사 측면에서는 치매 진단 과정에 필요한 검사를 적극적으로 급여화하여 검사에 대한 의료비 부담을 개인과 정부가 분담하였다. 치매 환자의 전체 의료비 지출 측면에서는 중증 치매에 산정 특례를 적용하여 본인 부담금을 10%로 대폭 낮춤으로써 개인의 의료비 부담을 획기적으로 줄였다.

치매 환자나 가족은 직업을 잃게 될 가능성이 높고, 이에 따라 경제적 소득은 줄지만 치매가 단일질환으로서 갖는 의료비 부담은 어떤 질환과 비교하여도 높기 때문에, 치매 환자와 가족이 겪는 어려움은 상상을 초월한다. 따라서 치매 환자 및 가족이 필연적으로 맞닥뜨리게 되는 치매의 재앙적 진료비를 절감하기 위한 정책은 꼭 필요하다. 그러나, 이 정책을 집행하기 위한 재원을 마련하고 실제 집행하기 위하여서는 사회적 합의 과정이 필수다. 치매는 장기적으로 관리가 필요한 만성 질환일 뿐 아니라, 앞에서 설명한 한국의 인구 구조의 변화로 인하여 향후 환자가 급증할 것으로 예상하는 상황이다. 따라서 치매국가책임제를 적절히 진행하기 위하여서는 막대한 재정이 뒷받침되어야 하고, 이를 위하여서는 국가 재정의 상당 부분이 이 정책에 투입되어야 함을 의미한다. 치매를 앓지 않거나 치매 환자가 가족이 아닌 수많은 사회 구성원이 단일 질환에 대한 천문학적인 재정 지원에 대하여 동의하기 위하여서는 사회적 합의를 도출하기 위한 충분한 노력이 필요하다. 또한 지속적으로 정책을 집행하기 위한 재원을 마련하고, 실행하기 위한 세심한 계획을 수립하여야 한다. 시간이 흐르면서 인구 구조의 변화는 예측대로 또는 예측보다 빨리 악화되어 치매 위험군 및 치매환자는 급속이 증가하게 되면 재원 부담이 기하급수적으로 늘어나기 때문에 사회적 저항에 부딪힐 가능성이 높다. 이는 결국 치매를 앓고 있는 환자와 가족에게 새로운 부담을 안길 가능성이 있다.

치매 진료비의 경감을 위한 정책이 성공하기 위하여서는 충분한 재원 마련과 그 활용에 대하여 신중한 접근이 필요하다. 특히 재원 확보 및 서비스의 질적 보장을 위하여 이미 선진국에서 시행하고 있는 민간보험과의 연계성도 고려할 수 있다[5].

2) 의료급여화 및 중증치매 산정특례

중증치매 산정특례 적용에 있어 치매 전문의료진도 어떤 치매 환자에 대하여 어떤 적용이 타당한지를 어려워할 정도로 현재의 정책은 복잡하다(Table 1). 이러한 복잡함에도 불구하고 사각 지역이 존재한다. 예를 들자면, 임상치매척도(Clinical Dementia Rating, CDR) 3 이상, 간이정신상태검사(Mini-mental State Examination, MMSE) 10점 미만인 중증 치매 환자는 신경심리검사를 면제받을 수 있다. 그러나 이 기준에 미치지 못하지만 임상적 중증인 치매 환자들은 현 기준에 의하면 신경인지검사를 반드시 받아야 한다. 이 경우, 환자가 검사를 위하여 병원에 내원하기 어렵고, 내원한다 하더라도 오랜 시간이 걸리는 신경심리검사를 받지 못하여 혜택이 꼭 필요한 환자가 정책에서 배제될 것이다.

Table 1.

Criteria of dementia catastrophic health care expenditure

따라서 현행 치매 산정특례보다 더 구체적이고 실제 의료 현실에 바탕을 둔 세부 기준이 정립되어야 한다. 예를 들어, 산정특례 중증등록 단계에서 바로 신경심리검사를 할 수 없는 상태라면 치매전문의사의 의료적 판단에 따라 이전에 검사하였던 자료가 있고, 중증등록이 시급한 상태라면 선등록 후 검사를 시행, 치매 환자와 가족에게 혜택을 바로 줄 수 있도록 예외사항을 둘 필요가 있다.

뇌 자기공명영상에 대한 건강보험 적용 여부를 경도인지장애의 경우 신경심리검사 결과에 따라 결정하도록 이원화되어 있다. 단계별로 검사를 하는 것은 이상적인 의료 환경에서는 적절한 방법일 수 있지만, 한국의 의료 현실에서는 진단을 지연시킴으로써 치매 고위험군의 조기 진단 및 치료라고 하는 국가책임제의 주요 목적에도 부합하지 못한다. 또한 신경심리검사는 항목마다 기능 저하 기준에 대한 통계적 의미가 다를 수 있는데, 이 점 역시 정책 수립시 묵과되었다(Table 2).

Table 2.

New reimbursement criteria for MRI & neuropsychological test in mild cognitive impairment patient

신경심리검사의 특성상 검사를 하는 시기에 따라, 검사자에 따라 수행 정도가 달라질 수 있다. 간이정신상태검사와 임상치매척도를 시행한 사람이라 하더라도, 포괄적인 신경심리검사에 포함된 간이정신상태검사 및 임상치매척도검사를 받게 된다. 그러나 현재는 검사 경비를 청구할 때, 의학적 필요에 따라 급여화 여부에 대하여 평가를 하지 않고, 간이정신상태검사 점수 및 임상치매척도 점수, 환자의 연령에 따라 일괄적으로 평가를 함으로써 검사 경비에 대한 환자 및 가족과 의료 기관 간에 갈등이 발생할 수 있다. 경제적 부담을 줄여 주기 위하여 오히려 심리적 부담을 안겨주는 부작용을 내포하고 있다. 또한 신경심리검사 건강보험 적용을 60세 이상으로 제한함으로써 최근 증가하고 있는 중장년 치매 환자와 의료비부담 형평성에 큰 문제가 있다. 초로기치매 환자는 산정특례 등록이 가능하고, 노인성 알츠하이머병치매나 혈관치매 등보다 훨씬 더 오래 중증혜택을 받을 수 있는데, 60세 미만의 치매 의심 환자가 신경심리검사를 받을 때 치매 진단이 되어도 80% 본인 부담을 하게 되어 있는 현 제도는 반드시 수정되어야 한다. 따라서, 연령으로 일괄적으로 의료비 경감 여부를 구분하기보다는 의학적 필요성을 최우선으로 고려한 정책 수정이 필요하다. 또한 치매보호자 교육프로그램의 급여화도 시급하다.

3) 치매안심센터

치매안심센터의 설립 목적은 치매국가책임제의 중추적 기관으로서 치매 관련 상담과 지역사회 무료검진을 통하여 치매 가능성 유무를 확인 후, 확진 진단 연결 및 질병의 진행 단계에 적합한 서비스를 연속적, 통합적으로 제공하여 의료와 복지 서비스 간에 단절이 없도록 하기 위함이다[6].

그동안 서울, 인천 지역과 일부 시군 지역에서만 치매지원센터가 운영되었다. 그러나 치매국가책임제 하에서는 이를 확대하여 전국에 256개 치매안심센터가 운영될 예정이다.

치매안심센터는 서울과 인천 지역의 치매지원센터를 모델로 하여 계획되었다. 주요 사업은 치매 조기검진사업, 치매예방 등록관리사업, 가족지원사업, 치매인식개선 및 교육홍보사업, 치매지역사회자원 강화사업 등이다. 새로이 추가된 치매쉼터 및 가족 카페는 기존에 미흡하였던 환자 및 가족의 실질적 일상 지원에 일조하기 위함이다.

과거 중앙치매센터와 광역치매센터는 지역 실정에 맞는 치매 관리의 큰 틀을 짜고, 각 지역의 보건소 단위 치매상담센터는 지역 치매 사업에 필수적인 인프라였음에도 불구하고 전국적으로 50개 미만의 센터만이 기능하고 있었다. 치매안심센터가 전국적으로 확대가 결정되면서 인력과 시설이 제대로 지원된다면 지역 치매 사업이 본격적으로 제 역할을 할 수 있을 것이다.

본 사업은 수행을 위하여 센터마다 일정한 시설과 25명 내외의 인력에 대한 기준을 마련하고 보건 업무를 담당할 협력 의사는 신경과 또는 정신건강의학과 전문의로 지정할 것을 명시하였다. 이 계획이 현실적으로 적용할 수 있으려면 몇 가지 당면 과제를 먼저 풀어야 한다.

첫째, 전문인력 부족 문제이다. 센터 사업을 수행할 수 있는 전문 인력이 부족한 것은 이 정책을 실패로 이끌 위험성이 높은 핵심적인 사항이다. 기존에 지역 치매센터가 운영되던 곳은 인력 수급이 비교적 원활한 대도시와 수도권이었다. 이 운영방식을 모델로 치매안심센터의 시설과 인력 기준을 마련하고 추진하면 의료와 복지 관련 인프라가 부족한 많은 지역에서 기준에 합당한 시설과 인력 수급에 차질이 발생하는 것은 필연적이다.

둘째, 협력 의사의 역할 부분으로, 안심센터는 일률적으로 보건소 직영으로 운영하되 민간병원이 “협력 의사”를 안심센터로 파견하도록 규정하고 있다. 치매안심센터의 핵심기능인 의료적 필요성을 고려한다면 치매 전문가인 신경과 전문의가 중심이 되어야 한다. 그러나 현재는 치매의 관리 및 시행이라는 행정적 필요성을 우선시함으로써 보건소장이 치매안심센터장을 겸임한다. 이에 따라 가장 중심이 되어야 하는 사안이 ‘치매’라는 질병이 아닌, 치매를 위한 ‘행정’에 방점이 찍힌 운영을 할 가능성이 높다. 한편, 지역내 치매 전문 의료기관과 치매안심센터 사이에 네트워크를 먼저 형성하여 서로의 역할 분담을 명확히 하는 것이 우선인데, 이 부분을 무시함으로써 업무 분담이 효율적이지 않게 될 가능성이 높다. 지역 민간 의료기관의 여력, 인력에 대한 지원과 같은 기본적인 사안에 대하여 충분한 사전 협의 없이 치매안심센터에서 민간기관의 인력 및 자원을 일방적으로 이용하는 방식이다. 현재 많은 안심센터에서 협력 의사를 확보하지 못하고 있는 것은 이런 연유로 인한다. 치매안심센터를 치매국가책임제의 목적에 부합하게 운영할 수 있으려면, ‘행정’에 방점을 두지 말고, ‘치매’에 중점을 둠으로써 치매 전문의의 역할을 강화하여야 한다.

셋째, 센터에서 수행하기로 되어 있는 신경심리검사는 의료법에서 법리적인 논쟁 및 치매 진단의 근거를 흔들 수 있는 심각한 부작용을 유발할 수 있다. 기존의 25개의 서울시 치매지원센터의 중요 업무 중 하나가 치매 조기검진사업이었다. 조기검진사업은 치매에 대한 사회적 관심을 환기시키고, 방치되어 있던 환자를 초기부터 관리하면서 치매 관리비용을 줄일 수 있다는 장점이 있었다. 그러나 정부의 정책 평가의 기준을 치매 환자의 검진 및 관리의 질적 향상에 두지 않고 기관에 일괄적으로 배정한 목표실적 달성에 두었기 때문에 단순 대규모 검진만 늘어났다[7]. 서울시 치매지원센터는 조기 검진 후 1차 정밀검진인 신경심리검사까지 시행하였지만, 보건소에서 수행한 치매관리사업에서는 치매선별검사를 하여 치매 위험성이 높은 환자를 협력병원에 의뢰하여 정확한 진단검사를 진행하였다. 치매국가책임제 정책에서는 의료적 진단을 위한 중요한 과정 중 하나인 신경심리검사까지 전국 치매안심센터에서 시행하도록 바뀌었다. 현재 치매안심센터에서 수행하게 되는 신경심리검사인 CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease), SNSB (Seoul Neuropsychological Screening Battery) 및 LICA (Literacy-independent Cognitive Assessment) 검사 등은 엄밀히 말하면 치매조기검진 도구가 아니라 정밀검사 도구이다. 이를 위하여서는 숙련된 검사자가 필요하고, 검사 결과의 질관리를 위한 전문의사의 관리 감독이 지속될 수 있는 시스템이 있어야 한다. 치매정밀검사를 보건소 치매안심센터의 검증 받지 않은 직원에게 수행하도록 하고, 한 안심센터당 몇 건을 하였느냐에 따라 실적평가를 하는 현 상황은, 치매의 오진 및 과잉진단의 부작용도 일으킬 수 있다. 또한 결과만을 바탕으로 치매를 진단하도록 유도하는 것은 기본적으로 다른 질환을 배제하는 것이 원칙인 치매의 진단 원칙과도 어긋난다.

따라서 치매안심센터가 사업을 잘 수행하려면, 인력 기준에 적합한 인원을 선발하고 충분한 교육을 함으로써 치매국가책임제의 목적에 부합하고 치매안심센터를 설립하고 운영할 수 있도록 하여야 한다. 만약 예정보다 정책 집행이 지연된다 할지라도 무작정 서두르기보다는 각 지역 특성에 맞는 유연하면서도 구체적 운영지침을 마련하고 단계적으로 확대하여 나가는 것이 중요하다. 또한 안심센터 운영을 지역 실정에 맞게 직영 또는 민간위탁을 할 수 있도록 충분한 민관 협의가 필요하다. 협력 의사로 파견할 전문의가 부족한 지역은 인근 협력병원에 신경심리검사를 의뢰하거나 광역치매센터에서 전문의를 채용하여 지역 치매안심센터에 파견하는 방식을 고려할 수 있다. 치매안심센터의 운영에 핵심 인력인 의료진 및 의료기관의 동기 부여를 위하여서는 의료진의 역할과 권한을 확대하고 의료진을 파견한 의료기관에 대한 적극적인 보상도 도움이 될 것이다. 또한 정책의 초기 단계에서 치매안심센터는 치매에 관한 모든 일을 하게 되겠지만, 향후 정책이 정착한 이후에는 치매 예방사업과 치매 환자등록 및 관리에 더 많은 예산과 인력을 집중할 필요가 있다. 치매는 대표적인 만성 질환으로서 완치법이 발견되지 않았다. 장기적으로 한국 사회 전체가 떠안을 위험성이 높은 질병으로 인한 부담을 감소시키기 위하여서는 이미 질병이 발생한 환자보다는 발병을 미리 예방하는 정책이 훨씬 중요하다. 정상 노인과 치매 고위험군에 맞는 치매 예방 프로그램을 다양하게 개발하고 적극적으로 적용하여야 한다. 우리보다 먼저 이 길을 걸어간 서구의 선진국에서 치매 예방에 도움이 되는 건강한 생활습관을 제공하고 교육하는 광범위하고 지속적인 인식개선 및 홍보사업이 치매 유병률을 낮추었다는 보고를 눈여겨보아야 한다[8]. 치매안심센터는 치매예방 프로그램을 운영하는 허브 역할을 하여야 하며 광역치매센터를 포함한 지역 기관과 연계하여 프로그램 개발과 적용을 위한 지속적인 고민과 지원이 필요할 것이다.

4) 치매안심병원

요양병원에서 치매 환자를 관리하기 위하여서는 다른 어떤 질환보다 많은 인력과 시설이 필요하다. 그러나 한국의 현행 의료수가체계는 이 점에 대한 고려가 부족해, 실제 치매 환자가 요양 시설에 입소하여야 할 상태임에도 그렇지 못한 일이 종종 발생한다. 이 문제를 해결하기 위하여 치매안심병원이 도입되었으며 전국 79개국공립요양병원에 치매안심병동설립을 진행하고 있다. 치매안심병동 운영은 치매 환자의 신경행동증상(neurobehavioral symptoms of dementia)이 심하여 주간 보호센터나 가정에서 돌보기 어려운 경우 단기적으로 의료시설 내에서 관리할 수 있도록 하기 위한 제도이다. 원칙적으로 6개월 이내 단기 집중치료를 하며 입원 대상은 신경행동증상이 심하여 전문 약물치료와 비약물치료가 필요한 치매 환자이다. 치매 치료가 가능한 의료진과 관련 인력을 확충하고 치매 환자 관리에 필요한 시설을 확보하여 치매 진단에 필요한 정밀 검사 외에 인지기능, 신경행동증상, 신경계징후, 일상생활수행능력에 대한 전문적, 종합적 평가를 토대로 맞춤형 치료 전략을 제공하도록 하였다. 약물치료 외에도 비약물치료와 함께 다양한 인지 프로그램을 시행하고 퇴원 후 지역 기반 서비스와 프로그램 연계까지 할 수 있도록 계획하였다. 안정적인 치매 치료를 위하여 전국적으로 안심병동을 확대하는 것은 필요한 일이지만 현실적으로 적용하기 위하여는 몇 가지 고려할 사항이 있다.

우선 치매안심병동에 환자 관리를 위하여 필수 인력을 배치할 필요가 있지만, 현실적으로 기준에 맞는 인력을 구하기 어렵다. 특히, 중소도시나 농어촌지역 국공립요양병원은 필요한 인력을 구하기가 어렵기 때문에 지역 인력을 제대로 교육하는 방안을 마련하거나 잘 훈련된 다른 지역의 인력이 인력 확보가 어려운 곳에서 일할 수 있도록 충분한 지원을 할 필요가 있다.

두 번째로, 입원 기준을 현실에 맞게 조정하여야 한다. 현재의 입원 기준에 포함된 신경행동증상이나 섬망은 치매 환자에서 중요한 증상일 뿐 아니라 요양시설에 입소하는 주된 원인이기도 하다. 그러나 치매 환자를 집에서 돌보기 어려운 이유는 그뿐이 아니다. 치매 환자는 인지기능이 떨어지고 거동이 불편해지면서 전반적인 건강 상태가 악화되고 여러 합병증이 발생할 수 있으며 낙상 같은 외상도 발생한다. 이러한 부분에 대한 충분한 고려 없이 지금처럼 신경행동증상과 섬망으로 입원 기준을 한정할 경우, 외상이나 내과적 질환으로 인하여 입원이 필요한 치매 환자의 치료가 방치되거나 지연될 수 있으므로 입원 기준에 대한 조정이 필요하다.

마지막으로 치매안심병동의 구체적인 목표와 운영 프로그램의 부재이다. 안심병동 운영을 위한 인력과 시설에 대한 기준은 비교적 구체적으로 마련되어 있지만, 실제 안심병동의 운영목표와 적용할 프로그램의 양적 질적 수준에 대한 기준은 마련되어 있지 않다. 치매안심병원에서 효율적인 환자 관리가 이루어지기 위하여서는 의학적 목표를 명확히 세분화하고 이 목표에 따라 프로그램을 준비하고 진행하여야 불필요한 입원이나 방만한 운영을 방지할 수 있다. 이는 여러 분야의 전문가로 구성된 위원회를 구성하여 치매안심병동에 대한 정기적인 모니터링과 감독을 함으로써 기존 요양병원에서 발생하던 환자 관리 또는 안전시설 문제를 예방할 수 있을 것이다.