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서 론

불면증은 가장 흔한 수면장애 중 하나로 유병률이 10-15%이며, 그중 절반 정도는 만성 경과를 겪는다[1]. 특히 노령 인구에서는 그 유병률이 더욱 증가하여 20-40%에 달하며, 우리나라의 60세 이상 노령 인구에서 1/3 이상이 불면증을 겪는다[2]. 불면증은 크게 원발불면증과 다른 수면장애와 연관된 불면증 그리고 내과질환, 정신장애 혹은 약물이나 물질 남용으로 인한 불면증의 세 가지로 분류할 수 있다[3]. 불면증을 흔히 호소하는 주요 수면장애로는 하지불안증후군(restless leg syndrome), 주기사지운동장애(periodic limb movement disorder), 수면호흡장애(sleep-disordered breathing) 등이 있다[4]. 불면증의 진단은 주로 임상판단에 의하며, 수면호흡장애, 주기사지운동장애, 상해를 입을 수 있는 사건수면이 의심되거나 혹은 불면증이 치료에 불응하는 경우를 제외하고는 수면다원검사(polysomnography)의 적응증이 되지 않는다[5]. 원발불면증의 경우 수면패턴이 불규칙한 경우가 많고, 초일 효과(first night effect)도 있어 한 번의 수면다원검사로는 수면 양상을 파악하기 어렵기 때문에 검사의 유용성이 떨어진다는 보고도 있다[6].

하지만 불면증 환자들이 호소하는 증상만으로는 원발불면증과 다른 수면장애가 동반된 불면질환 사이에서 감별이 어렵다[7,8]. 불면증을 호소하는 환자의 26-67%에서 폐쇄수면무호흡(obstructive sleep apnea)이 동반된다[9,10]. 또한, 폐쇄수면무호흡은 병력청취와 신체진찰로 진단하기에는 민감도(50-60%)와 특이도(63-70%)가 낮다[7]. 폐쇄수면무호흡 환자에서 호흡관련 증상이 아닌 불면증을 우선적으로 호소하는 경우가 5-17%이며[11], 노인에서는 29-67% 정도로 높다[12,13]. 불면증을 호소하는 노인 중 임상적으로 폐쇄수면무호흡이 강력하게 의심되는 경우를 제외하고도, 수면다원검사를 실시하였을 경우 29%에서 의미 있는 폐쇄수면무호흡이 발견되었다[8]. 이는 노년층의 불면증 환자에서 수면다원검사를 시행하지 않을 경우, 상당수에서 동반된 폐쇄수면무호흡을 놓쳐서 적절한 치료를 하지 못함을 시사한다.

하지불안증후군과 주기사지운동장애도 불면증의 흔한 원인으로 알려져 있다[14]. 불면증에 하지불안증후군이 동반되는 경우는 5.5%, 불면증에 주기사지운동장애가 동반된 경우는 3.9%였다[15]. 주기사지운동장애에서는 서파수면이 감소하고, 수면 효율이 떨어지며, 하지불안증후군과 동반될 경우 수면의 질이 더욱 떨어져서 입면 및 유지장애를 유발한다고 알려져 있다[16]. 이와 같이 만성 불면증의 원인이 되거나, 연관이 되는 수면질환을 찾는 것은 불면증의 적절한 치료에 매우 중요하지만, 실제 만성 불면증 환자에서 전면적으로 수면다원검사를 시행하여 원인이 되거나 동반되는 수면질환을 찾는 임상 연구는 매우 드물었다. 이에 본 연구에서는 만성적으로 불면증상을 호소하는 중장년층 환자에서 수면다원검사를 포함한 포괄적 검사방법을 적용하여 불면증의 원인이 되거나 동반되는 수면질환을 분류하고, 각 질환의 특성을 비교해 보고자 하였다.

대상과 방법

본 연구는 서울 지역의 한 대학병원 수면클리닉에서 2014년 1월부터 2016년 12월까지 불면을 주소로 내원한 환자들에게 수면다원검사를 권유하여 검사를 시행한 환자들을 대상으로 하였다. 자료수집을 위해 연구대상 병원기관 윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 득하였고, 후향적 의무기록 조사 연구로 동의수집은 면제되었다.

결 과

분석을 시행한 191명 중 51.8% (99명)는 뚜렷한 동반 수면질환이 없는 PI군이었고, 불면과 연관된 뚜렷한 수면질환이 동반된 경우는 48.2% (92명)였다. 그중 CIO군은 74명으로 전체의 38.7%를 차지하고, CIP군은 18명으로 9.4%였다. CIP군 중 AHI가 15-30/h인 경우가 4명, 15 미만인 경우는 14명이었다.

1. 일반 특성 비교(Table 1)

Table 1.

Demographic characteristics of the three groups (n=191)

CIO군의 평균 연령이 66.0세로 가장 높았고, PI군과 CIP군 간의 차이는 없었다. CIO군에서 남성의 비율이 높은 반면, PI군에서는 여성의 비율이 높았다. 체질량지수(body mass index)는 CIO군에서 다른 두 군보다 유의하게 높았다. 카페인 섭취를 한다고 응답한 비율은 CIP군에서 가장 높았고, 흡연, 음주, 수면제 복용여부나 복용량은 세 군 간 차이는 없었다. 불면증상으로 수면개시/유지 혹은 둘 다 호소한 환자들의 비율은 군 간의 차이가 없었으나, 수면개시 및 유지장애는 세 군 공통으로 가장 높았다. PI군과 CIP군은 코골이가 없다고 응답한 비율이 높았다. 고혈압 유병률은 CIO군(44.6%)에서 가장 높았다(PI군 17.2%, CIP군 27.8%). 고혈압 외에 다른 기저질환의 발생빈도는 군 간 유의한 차이가 없었다.

2. 수면관련 설문지 비교(Table 2)

Table 2.

Subjective characteristic in questionnaire results of the three groups (n=191)

ESS는 세 군 간 통계적으로 유의한 차이를 보였으나(p=0.037), 사후분석의 차이는 없었다. ISI, PSQI, BDI, WHOQOL-BREF에서는 각 군 간 유의한 점수차를 보이지 않았다.

3. 수면다원검사 비교(Table 3)

Table 3.

Polysomnographic findings of the three groups (n=191)

총 침상시간(time in bed)이나 총 수면시간(total sleep time), 입면잠복시간(sleep latency), 수면 중 각성비율(wakefulness after sleep onset, %), 수면효율(sleep efficiency)은 유의한 차이를 보이지 않았다. 급속눈운동수면(rapid eye movement sleep) 잠복시간에서 유의한 차이를 보였으며, CIP군에서 다른 두 군보다 유의하게 더 긴 것으로 나타났다. 수면 구조에서 CIP군의 급속눈운동수면 비율(15.4%)이 다른 두 군(PI 20.0%, CIO 17.9%)에 비해 낮았다. CIO군에서 AHI가 가장 높았고, 최저산소포화도가 가장 낮았다. 수면 중 각성지수(arousal index, AI)는 PI군이 16.4/h로 CIO군(30.0/h)이나 CIP군(30.8/h)에 비해 낮았다. CIO군에서는 다른 두군에 비해 무호흡과 저호흡으로 인한 호흡 각성지수(respiratory AI)가 높았으며, 자발적 각성지수(spontaneous AI)는 낮았다(Fig.). CIP군에서는 MAI와 PLMI가 높았다.

Figure.

Difference of arousal index between the three groups: The CIO group demonstrated frequent arousal due to hypopnea or apnea. PI; Primary insomnia, CIO; comorbid insomnia with obstructive sleep apnea, CIP; comorbid insomnia with periodic limb movement disorder, AI; arousal index, Resp.; respiratory, Spont.; spontaneous, Mov.; movement.

고 찰

본 연구는 불면증으로 대학병원 수면클리닉을 내원한 40대 이상의 중장년층 환자에서 수면다원검사를 포함한 포괄적인 진단을 시행하여, 불면증을 유발하는 혹은 연관되었다고 판단되는 수면질환을 결정하고 해당군의 특성을 비교한 것이다. 2008년 대한 수면연구학회에서 조사한 국내 유병률 연구에 따르면, 4-50대 남녀 20% 이상에서 불면증을 호소하였으며, 특히 60대 연령에서는 30% 이상에서 불면증을 보고하였다[25]. 주지하는 바와 같이, 중장년 이후의 불면증은 청년기 불면증과는 원인질환, 경과 및 치료방침이 분명히 다르다. 기존의 연구들은 폐쇄수면무호흡과 연관된 불면증에 국한되어 이루어져 있다[26-28]. 반면, 본 연구는 평균 61세의 만성 불면증 환자에서 수면병력, 인구특성 및 수면다원검사를 기반으로 일차 불면증, 수면호흡관련 불면증외 주기사지운동장애 관련 불면증으로 구별하여 세 군의 특성을 분석하였다는 점에서 의의가 있다. 실제 임상에서는 하지불안증후군을 동반하는 불면증 환자도 상당히 많지만, 하지불안증후군으로 인한 입면장애가 비교적 뚜렷하다고 판단한 경우는 본 연구의 분석에 포함시키지 않았다. 또한 불면증과 폐쇄수면무호흡 또는 주기사지운동장애가 동반되었을 때 환자의 만성 불면증상이 각 수면질환으로 인한 것인지, 불면증상과 독립적으로 존재하는 것인지 구분하기 어렵다고 판단하여 이차 불면증이라는 용어보다는 불면증과 수면질환(폐쇄수면무호흡 또는 주기사지운동장애)이 동반된 것으로 표현하였다.

PI군은 전체 피험자 중 가장 많은 51.8%를 차지하였으며, 그다음으로는 폐쇄수면무호흡과 동반된 CIO군이 38.7%로 많았다. 한편 국내에서 65세 이상 불면증 환자의 수면일지와 병력청취로 불면증의 원인을 추정한 연구를 보면 원발 불면증 39.1%, 이차 불면증 34.2%, 일주기리듬수면장애 26.6%로 보고하였으며, 그중 폐쇄수면무호흡증후군 및 하지불안증후군 동반은 전체 대상자의 3.5%에 불과하였다[29]. 이는 본 연구결과와 큰 차이를 보인다. 이차 불면증의 원인을 설문이나 환자 보고만으로는 밝힐 수 없으며, 이에 따른 치료방침 결정에 문제가 있다는 점을 시사한다. 또한 일주기리듬수면장애를 노년층 불면증의 약 1/3의 원인으로 평가하였는데, 입면 시 장애라는 병력만으로 일주기리듬수면장애로 진단하였을 가능성이 높으며, 수면유지장애를 유발할 다른 이차 수면질환은 간과되었음을 의미한다. 따라서 수면다원검사가 수행되지 않은 병력청취 기반의 불면증 분류는 폐쇄수면무호흡과 같은 치료가 필요한 질환이 누락될 가능성이 매우 높아서 위험할 수 있음을 알 수 있다. 동반된 폐쇄수면무호흡에 대한 치료 없이 불면증 치료만 할 경우 불면증 치료가 불완전할 뿐만 아니라, 폐쇄수면무호흡의 심혈관계 합병증의 위험도 또한 높아질 수 있다[30,31].

본 연구대상자 중 CIO군의 25.7%에서는 코골이나 수면무호흡 등 폐쇄수면무호흡을 의심할 만한 증상이 없었고, 절반 이상에서는 주간졸림증도 호소하지 않았다. 수면호흡장애의 주간졸림증은 반복적인 야간 산소포화도 저하와 연관이 높다[32]. 하지만 한국과 같은 만성 수면부족 국가에서는[33] 주간졸림증 자체만을 폐쇄수면무호흡의 예측인자로는 사용하기 어렵다[13,34,35]. 본 연구에서도 엡워쓰졸림지수(ESS)를 제외한 주관적 설문점수는 군 간 차이가 없었다. 불면증을 동반하는 수면호흡장애 환자의 경우 우울과 불안 같은 기분장애 정도는 폐쇄수면무호흡 환자군보다 불면증 환자군의 특성과 더 유사하고[36], 수면 문제, 일상생활장애, 우울, 불안한 정도, 졸림 정도, 수면장애의 유형(수면 개시/유지장애)에서 뚜렷한 차이를 보이지 않는다고 한다[37]. 임상증상이나 설문척도만으로는 불면증 환자에서 수면호흡장애의 동반 여부를 추정하기는 어렵다. 따라서 동반된 수면질환을 치료하여 불면증이 호전되는지 밝히는 것은 수면다원검사와 같은 포괄적 임상진단의 유용성을 뒷받침해주는 좋은 근거가 될 수 있다. Krakow 등은 불면을 주소로 하는 폐쇄수면무호흡 환자 17명을 대상으로 불면증 인지행동치료만을 시행하였을 때 17명 중 8명에서 불면증이 개선되었고, 양압기 치료를 병행하였을 때 나머지 9명 중 7명에서 추가적으로 불면증이 유의하게 개선되었다고 보고하였다[36]. Guilleminault 등은 경증 폐쇄수면무호흡이 동반된 불면증 환자를 대상으로 불면증 인지행동치료 또는 수술적 치료를 무작위로 시행하고 3개월 후 교차중재를 적용하였더니 인지행동 치료는 입면잠복시간을 감소시키지만, 수술 치료는 AHI, 최저산소포화도, 서파수면, REM수면, 주관적 피로도를 개선시킨다고 보고하였다[30]. 본 연구의 CIO군은 여타의 선행 연구와 유사하게[38], PI나 CIP군에 비하여 나이가 더 많고, 남성비율과 체질량지수가 더 높았다. 또한 CIO군의 고혈압 이환율이 가장 높았고, 코골이의 병력도 다른 군에 비해 많았다. 자가 설문지(불면증지수, 졸음지수, PSQI, 우울지수, 삶의 질 평가)는 불면증 동반질환을 찾는 데 큰 도움이 되지 못하였다. 이와 같이 만성 불면증 환자에서 CIO를 시사하는 특징적인 인구 특성이 동반될 경우(고령, 남성, 높은 비만도지수, 코골이와 고혈압 병력) 수면다원검사가 필요하며, 이에 따른 폐쇄수면무호흡 정도를 평가하여 적절한 치료를 해야 함을 알 수 있다.

주기사지운동장애는 수면 중 움직임으로 인한 미세각성 등이 영향을 주어 고혈압 발생 위험을 높이고, 불면증 환자보다 야간 혈압이 더 상승한다[39]. 본 연구에서도 CIP군의 수면다원검사 각성지수(30.8/시간)도 PI군(16.4/시간)보다 훨씬 높았다. 하지만 CIO군의 각성지수(30.0/시간)와는 유의한 차이가 없었지만, 각성을 유발하는 세부지표에서 차이가 났다. CIO군 각성은 대부분 호흡장애에 의한 것이었으며(21.2/시간, 전체 각성지수의 70.6%), CIP군은 다리움직임에 의한 각성(13.8/시간, 전체 지수의 47.0%)이 가장 많았다. 한편 본 연구에서 분류한 CIP군은 전체 환자의 9.4%로, 기존 연구의 26.3% (불면증을 호소하나 수면호흡장애 관련 증상이 없는 환자 194명을 대상에서 PLMI 15/h 이상인 환자로 분류)보다 낮았다[40]. 주기사지운동장애와 흔히 동반하는 하지불안증후군 환자는 본 연구의 대상자에서 제외시킨 점, CIP의 분류를 단순히 PLMI 15/시간 이상이 아니라, MAI 5/시간 이상으로 판단하여 기존 연구보다 더 엄격한 기준을 적용한 점이 원인이 될 수 있겠다. 주기사지운동장애는 수면호흡장애 다음으로 흔한 불면증 연관 수면질환임이 입증되었다. 기분장애 치료에 쓰이는 삼환계 항우울제 및 선택세로토닌재흡수억제제는 수면 중 사지 움직임을 증가시킬 수 있으므로[9], 불면증 환자에서 주기사지운동장애의 동반여부를 알아보는 것은 임상적으로도 중요하다.

본 연구의 제한점으로는 단일 상급종합병원 수면센터에서 시행되었으며, 불면증으로 방문한 전수의 환자에서 수면다원검사를 시행하지 못하였다는 것 그리고 후향적 연구이므로 선택 편위(selection bias)가 존재한다는 것이다. 세 군 간 대상자 수의 차이가 커 분석 시 통계적 유의성을 찾기 어려웠을 가능성이 있고, 정상 대조군을 포함시키지 못한 점도 제한점이다. 그 외 각 수면질환에 대한 질환 특이적인 설문지를 추가적으로 작성하지 않아 설문지 간 변별력을 확인하는 데 제한이 있었다. 그럼에도 불구하고 불면증상을 호소하는 환자의 원인과 관련된 수면질환에 대해 알아보고, 임상진단의 한계성을 재조명하며, 수면다원검사를 통한 객관적인 검사가 정확한 진단 및 적합한 치료에 필요하다는 것을 밝히는데 본 연구가 큰 도움이 되었다고 생각한다.

결론적으로, 만성 불면증을 호소하는 환자에서 병력청취와 신체진찰을 통한 임상진단만으로는 수면호흡장애 및 주기사지운동장애와 같은 동반된 수면질환을 평가하기 어렵다. 동반 수면질환이 있는 불면증 환자들은 일차 불면증과 유사하게 수면의 질이 낮고 우울점수도 높다. 동반질환이 감별이 되지 않는 경우 불면증 약물치료가 동반질환을 악화시킬 수 있다. 고령일수록 동반 수면질환 관련 증상이 모호하므로 수면다원검사를 통한 객관적 평가가 필요하다. 특히 65세 이상의 노인이거나 남성의 경우, 체질량지수 25이상의 비만일 경우, 코골이 증상이 있거나 고혈압을 동반하는 불면증 환자의 경우 수면다원검사를 통해 동반된 폐쇄수면무호흡의 평가가 필요하며, 남성이나 체질량지수가 낮고 코골이와 고혈압 병력은 없으나 카페인 섭취가 많은 만성 불면증 환자에서는 주기사지운동장애에 대한 평가가 선행되어야 할 것이다. 불면증과 동반된 질환에 대한 정확한 평가는 적정진료의 출발점이 되며, 본 연구는 그 근거를 제시하고 있다는 점에서 임상적 가치를 갖고 있다고 판단한다.

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