1) 관절성 혹은 비관절성

관절의 통증으로 내원한 환자에서 실제로는 활막염이나 연골과 같은 관절 내의 문제가 아닌 인대, 힘줄, 윤활낭, 근육, 근막, 뼈, 신경, 피부 등 관절 주위의 통증인 경우가 흔하다. 대개 관절에 의한 경우는 깊은 쪽에서 느끼는 미만성의 통증으로 능동적, 수동적 운동 모두에서 움직임의 제한이 있다. 활막 증식이나 삼출에 의해 부어있고, 관절 마찰음, 불안정성, 변형이 관찰되기도 한다. 관절 주위 질환의 경우 능동적 운동에는 통증이 있으나 수동적 운동에는 통증이 없는 경우가 많고, 관절과 떨어진 부위에 국소적 통증으로 나타난다. 그리고 관절의 부종이나 마찰음, 불안정성, 변형은 잘 관찰되지 않는다.

2) 유병 기간

관절염의 유병기간에 따라 급성과 만성으로 나누는데, 6주 이내의 증상을 급성, 그 이상 증상이 지속되는 것을 만성으로 본다. 급성 관절염에는 감염성, 결정성, 반응관절염 등인 경우가 많고, 만성 관절염에는 골관절염, 류마티스관절염, 섬유근육통 등이 포함된다. 노인 환자에서는 주로 골관절염이나 류마티스관절염과 같은 만성 관절염의 동반이 흔하지만, 통풍과 같은 결정관절염의 급성 발작이나 감염관절염과 같은 급성 관절염도 드물지 않다.

3) 염증성 혹은 비염증성

염증성 관절질환에서는 열감, 통증, 홍반, 종창과 같은 염증의 대표적 징후가 관찰되며, 피로, 발열, 체중 감소와 같은 전신증상, 적혈구침강속도, C반응단백의 증가를 보인다. 염증성 관절질환으로는 류마티스관절염, 전신홍반루푸스, 반응관절염, 통풍, 감염관절염 등이 있다. 류마티스관절염 환자에서 염증과 관련된 조조강직은 아침에 증상이 심하고, 1시간 이상 지속되며, 활동이나 비스테로이드항염제 복용 후 호전되는 특징이 있다. 비염증성 관절질환은 외상, 반복적 사용, 퇴행성, 종양, 통증 전달 이상에 의한 경우들로 골관절염, 윤활낭염, 힘줄염, 회전근개 파열, 섬유근통 등이 있다. 이 질환들에서는 염증 또는 전신증상이 없으며, 종창이나 열감이 동반되지 않은 통증을 보인다. 조조강직보다는 활동 시에 주로 증상이 나타나고, 일반적으로 검사 소견은 정상이다.

4) 침범 관절의 개수와 분포

증상이 생긴 관절의 개수에 따라 단관절성(1개), 소수관절(2-3개), 다관절성(4개 이상의 관절)으로 분류한다. 결정 또는 감염관절염은 흔히 단관절 또는 소수관절염을 초래하고, 골관절염과 류마티스관절염은 대표적인 다관절성 질환이다. 관절 주위 질환들은 국소적 또는 광범위로 분류할 수 있다. 힘줄염, 손목굴증후군은 국소적이고, 다발근염이나 섬유근통으로 인한 통증은 대부분 광범위하다. 류마티스관절염은 대부분 대칭적인 양상을 보이고, 척추관절염이나 통풍은 비대칭적인 경우가 많다. 또한 류마티스관절염은 상지에 흔하나 반응관절염이나 척추관절염, 통풍은 하지를 침범하는 경우가 흔하다.

5) 동반질환

노인 환자에서는 동반하고 있는 질환과 복용 중인 약제로 인한 이차적인 관절질환에 대한 고려가 반드시 필요하다. 당뇨병(손목굴증후군), 신부전(통풍), 건선(건선관절염), 골수종(요통), 암(근육염), 골다공증(골절) 등의 질환에 동반하는 관절질환들과 글루코코르티코이드(골괴사, 감염관절염), 이뇨제, 아스피린, 항암제, 항결핵제(통풍) 등의 약제에 의한 경우들이 있다. 대표적인 관절통을 유발하는 약물로는 아로마테이즈억제제, 시메티딘, 퀴놀론계 항생제, 풍진이나 간염 백신이 있으며, 스타틴, 비스포스포네이트, 퀴놀론계 항생제 등은 근육통을 유발하기도 한다.

1) 위험인자

2) 임상 양상

골관절염의 증상은 대개 40대 이후에 시작되며 사람에 따라 다양하게 나타난다. 연골 손상의 정도와 증상 사이의 연관성이 높지는 않다. 흔한 증상으로는 통증과 강직, 관절 운동의 소실과 관절의 형태 변화이며, 염증성 관절염과 달리 전신적 증상은 거의 없다. 흔히 생기는 관절의 부위는 경추와 요추, 손가락, 엄지 손가락 기저, 첫 번째 중족지, 무릎과 고관절이다. 통증은 활동 시에 악화되고 휴식 시 호전되는데, 질환이 더 진행되면 야간이나 휴식 시에도 통증이 생긴다. 과도하게 관절을 사용한 경우 활동을 중단한 후에도 지속적으로 통증을 호소할 수 있다. 강직은 흔하지만 전신 염증성 관절염에서보다는 심하지 않고, 지속 시간도 짧다. 기상 후 대개 30분 이내에 조조강직이 호전되지만 활동이 없는 시기에 다시 생기기도 한다.

3) 골관절염의 진단

골관절염은 대부분 병력과 임상 증상, 신체 진찰만으로 진단이 되지만 신체검사와 영상검사가 일치하지 않는 경우가 있으므로 종합적인 판단이 필요하다. 진단에서 가장 중요한 것은 침범된 부위의 증상과 징후를 정확히 파악하는 것이다. 검사실검사로 골관절염을 진단할 수는 없으나 류마티스관절염과 같은 염증성 질환을 배제하기 위한 검사를 시행한다. 노인 환자에서는 약물 치료의 부작용에 대한 감시를 더 철저히 해야 하므로 기본적인 혈액 검사들이 필요하다. 단순 X선 촬영은 가장 흔히 골관절염의 진단, 중증도 평가, 경과 파악에 이용되는데, 관절강의 협착, 골극, 연골하골경화, 연골하낭종 등의 소견이 나타난다. 그리고 필요에 따라 관절초음파, 자기공명영상, 뼈스캔 등의 검사를 추가하게 된다.

4) 골관절염의 치료

현재까지는 골관절염의 진행을 막는 약제가 없으므로, 치료 목표는 환자가 호소하는 관절의 통증, 강직, 압통과 기능장애를 치료하여 관절의 변형과 운동장애를 막는 것이다. 치료는 크게 비약물적 치료와 약물 치료로 나누어지며, 약물 치료에 효과가 없.고 심한 관절염으로 인하여 일상생활에 지장이 생길 때 수술적 치료를 한다. 수술은 근육의 소실이나 관절 변형이 생기기 전에 하도록 추천한다.

1) 임상 양상

류마티스관절염은 전형적인 만성 전신성 염증관절염으로 서서히 시작하며, 양측 대칭성의 관절 통증과 부종, 강직을 보인다. 주로 손가락, 발가락, 손목 등의 작은 관절에서 시작하며, 대부분 적은 수의 관절을 침범하고, 점차 다른 관절들로 진행되어 간다. 발열, 피로, 체중감소 등의 전신 증상이 동반된다. 특징적인 소견으로 조조강직이 있는데, 기상 후 관절의 뻣뻣하고 움직이기 어려운 상태가 1시간 이상 지속되고, 이후 시간이 지나야 호전되면서 관절이 부드러워진다. 류마티스관절염 환자의 관절 외 증상은 만성 염증으로 인해 생기는데, 빈혈, 피로, 피부하결절, 심장막염, 신경침범, 공막염, 쇼그렌증후군, 혈관염등을 초래한다. 이런 증상들은 자가면역성 염증에 의한 것으로 높은 류마티스인자와 흡연과 연관이 있다.

2) 류마티스관절염의 진단[4]

환자의 증상과 신체검사, 검사실 소견 및 영상검사 등을 종합해 진단을 내릴 수 있는데, 임상적으로 류마티스관절염을 의심해야 하는 경우들이 있다. 폐경 이전 여성이 다발관절염으로 내원한 경우, 손가락, 발가락의 작은 관절이 대칭적으로 침범된 경우, 상하지 관절이 모두 침범된 경우, 1시간 이상 오래가는 조조강직, 6주 이상 지속되는 관절통, 적혈구침강속도나 C반응단백과 같은 급성반응단백이 증가한 경우 등이다. 류마티스관절염의 진단에 이용되는 대표적인 자가항체검사로 류마티스인자와 항cyclic citrullinated peptide (CCP)항체가 있다. 류마티스인자는 류마티스관절염의 80%에서 양성이지만, 정상인, 특히 노인에서 양성으로 나올 수 있다. 항CCP항체는 위양성률이 낮아 류마티스관절염에 매우 특이적이며, 질환의 초기부터 양성으로 나와 조기진단에 도움이 된다. 류마티스관절염의 진단을 위한 분류기준으로는 1987년 개정된 미국 류마티스학회 기준이 오랫동안 많이 사용되었다. 조조강직, 3개 이상 관절의 종창, 손 관절의 종창, 대칭적 종창, 류마티스 결절, 류마티스인자 양성, X선검사상 미란 등이 기준에 들어가는 7개의 항목이고, 이 중 4개 이상을 만족하도록 하였다. 그러나 이 기준은 발병한 지 오래된 환자들의 자료로 만들어졌기 때문에 조기 류마티스관절염의 진단에 한계가 있다. 생물학적 제제의 등장으로 류마티스관절염 치료 과정에 많은 발전이 있었지만, 아직은 이미 생긴 관절의 손상을 고칠 수는 없기 때문에 관절의 손상이 오기 전에 적절한 치료를 통해 손상을 막는 것은 매우 중요하다. 이러한 조기 진단의 필요성과 조기 진단에 도움이 되는 항CCP항체 검사의 이용 등으로 인해 2010년에 분류기준이 새로 발표되었다. 최소 한 군데 이상의 관절에 활막염이 있으면서 다른 질환이 배제되고 기준 항목의 점수가 6점 이상이면 류마티스 관절염으로 분류할 수 있다(Table 1).

Table 1.

2010년 미국류마티스학회/유럽류마티스학회 분류기준(6점 이상) [4]

3) 류마티스관절염의 치료[5]

류마티스관절염은 발병 후 2년 내에 약 60-70%에서 골 미란이 생기고, 일단 관절의 파괴가 진행되기 시작하면 진행의 억제가 어려운 반면, 조기에 적절한 치료를 시작하면 관해를 유도할 수도 있어 조기 치료가 강조된다. 류마티스관절염의 치료 약물로는 항류마티스 약제, 생물학적 제제, 면역억제제, NSAIDS, 진통제, 스테로이드 등이 사용되고 있다. 류마티스관절염으로 확진이 되면 항류마티스약제의 사용을 2-3개월 이상 지체하지 말아야 한다. 항류마티스 약제로는 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 하이드록시클로로퀸, 설파살라진 등이 주로 사용되고 있는데, 단독 투여보다는 대개 2-3제를 병용 투여한다. 약제의 선택은 환자의 나이, 동반질환, 병용 약물들을 고려해야 한다. 항류마티스 약제들은 대부분 약효가 보통 2-3개월 이후에 나타나기 때문에 그 사이의 통증을 조절하기 위해서 NSAIDs, 진통제, 스테로이드를 이용한다. 증상이 호전되고, 항류마티스 약제의 충분한 효과를 보이기 시작하면 이러한 약들은 중단하는 것이 좋으며, 특히 스테로이드의 장기간 사용시 부작용에 주의를 요한다. 생물학적 제제는 이제 류마티스관절염의 치료에서 빼놓고 이야기할 수 없을 정도로 많이 사용되고 있다. 류마티스관절염의 발병에 관여하는 것으로 알려진 물질이나 세포의 기능을 유전자 재조합 기술을 이용하여 차단하는 항체 또는 그 유사 물질을 개발하여 치료에 이용하는 것으로, 매우 우수한 효과를 보이지만, 결핵 등의 감염과 다른 자가면역질환의 유도 등 부작용이 있어 반드시 필요한 환자에서 부작용의 예방과 치료를 병행해야 한다.

1) 통풍의 진단[6]

통풍은 활액의 편광 현미경검사에서 백혈구에 탐식된 강한 음성 복굴절을 보이는 바늘 모양의 요산 결정을 찾거나 신체 진찰에서 통풍 결절을 발견하면 진단을 할 수 있다. 그러나 활액을 채취하기 힘들거나 통풍 결절이 없는 환자에서 통풍의 진단은 어려울 수 있다. 1977년 미국류마티스학회의 분류기준이 오랫동안 이용되다가 2015년에 미국류마티스학회와 유럽류마티스학회가 공동으로 통풍의 새 분류기준을 제시하였다(Table 2). 말초 관절이나 활액낭의 부종, 통증, 압통이 최소 1회 이상 있는 환자에서 monosodium urate crystal을 확인하면 통풍으로 확진하고, 그렇지 못한 환자에서는 임상 양상, 혈액검사 소견, 영상 소견의 각 카테고리별로 점수를 부여하여 총 8점 이상이면 통풍으로 분류할 수 있다. 새로운 영상검사로 이중에너지 전산화단층촬영(dual-energy computed tomography) 과 관절 초음파가 진단기준 항목에 포함되었다.

Table 2.

2015년 미국류마티스/유럽류마티스학회 통풍의 분류기준(8점 이상) [6]

2) 통풍의 치료[7]

통풍으로 치료를 시작할 때는 진단이 확실한지 반드시 확인해야 한다. 고요산혈증이 있거나 제1중족지의 통증 시 통풍으로 성급히 진단하기가 쉽다. 통풍의 치료 목표는 신속히 급성 발작을 종료하고, 급성 통풍관절염의 재발 및 합병증을 예방하는 것이다. 최근, 비만, 고지혈증, 고혈압 등의 동반질환의 관리가 더욱 강조되고 있다. 식이요법과 생활습관에 대한 환자의 교육과 고요산혈증의 이차적 원인으로 동반질환과 약제의 확인과 조절은 반드시 약물 치료에 병행되어야 한다. 약물 치료는 통풍 결절을 확인하고, 급성 또는 만성 통풍의 증상과 징후의 빈도 및 강도에 따라 질병의 중증도를 파악하여 전략을 세운다.