단순포진바이러스뇌염으로 오인된 역형성별아교세포종
Anaplastic Astrocytoma Mimicking Herpes Simplex Encephalitis
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역형성별아교세포종(anaplastic astrocytoma)은 고악성도신경교종(high grade glioma)으로 주로 저악성도(low grade)별아교세포종의 탈분화(dedifferentiation)에 의해 발생한다고 알려져 있다. 세계보건기구(World Health Oraganization, WHO) 3등급의 종양으로, 수술 및 방사선 치료 후 평균 생존기간이 2-3년인 예후가 불량한 질환이다[1]. 저자들은 바이러스뇌염의 임상양상을 보이며 내측두엽에 병변 및 뇌척수액세포증가증(pleocytosis)이 관찰되어 단순포진바이러스뇌염(herpes simplex encephalitis)과 흡사한 양상을 보인 역형성별아교세포종 환자를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
54세 남자가 4일 전부터 시작된 구음장애와 우측 상하지의 마비가 발생하여 병원에 왔다. 이 환자는 4개월 전 두통, 발열 및 의식 저하 발생하여 뇌자기공명영상을 시행하였고 좌측 내측두엽 및 뇌섬엽에 경계가 명확하지 않은 병변이 관찰되었다. 액체감쇠역전회복(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR) 영상에서 미만성 고신호강도가 관찰되었고 T1 강조영상에서 뚜렷한 조영증강은 없었다 (Fig. A). 뇌척수액검사에서 단순포진바이러스 중합효소연쇄반응 결과는 음성이었으나, 임상양상과 뇌영상소견을 근거로 단순포진바이러스뇌염으로 진단하고 항바이러스치료(acyclovir) 후 증상은 호전되어 특별한 이상소견 없이 지내던 환자이다.
(A) Initial brain MRI showed high-signal intensities in the left temporal and insular lobes (A-1, A-2: FLAIR, A-3: T1-weighted gadolinium-enhanced image). (B) Follow-up MRI showed high-signal intensities and heterogeneous enhancing lesions in the left frontal, temporal, insular lobes and callosum (B-1, B-2: FLAIR, B-3: T1-weighted gadolinium-enhanced image). (C) The brain biopsy showed diffusely infiltrating astrocytoma with hypercellularity, moderate nuclear atypia and marked mitotic activity (C-1: H&E×100, C-2: H&E×400, C-3: GFAP immunoreactivity×400, C-4: Ki-67 immunoreactivity×400). MRI; magnetic resonance imaging, FLAIR; fluid-attenuated inversion recovery image, GFAP; glial fibrillary acidic protein, H&E; hematoxylin and eosin.
활력징후는 정상이었고 신경학적 진찰에서 경도의 기면상태로 언어능력검사에서 이름대기 장애를 보였으나 지남력은 정상이었고 기억력이나 계산력장애는 확인되지 않았다. 구음장애를 보였으며 우측 상지에 MRC 3등급 및 우측 하지에 MRC 4등급의 근력약화가 있었으며 감각장애는 없었다. 소뇌징후와 뇌막자극징후는 없었고 심부건반사는 사지 모두 정상이었다. 우측에서 병적반사(Babinski 및 Chaddock 징후)가 확인되었다.
혈액검사에서 이상은 없었다. 뇌척수액검사에서 압력은 180 mmH2O이었으며 백혈구 114/mm3 (neutrophil 44%, lymphocyte 46%, monocyte 10%), 단백질 117.3 mg/dL, 뇌척수액포도당 47 mg/dL, 혈청포도당 91 mg/dL이었다. 감별진단을 위하여 시행한 뇌척수액의 단순포진바이러스 중합효소연쇄반응을 비롯한 바이러스감염에 대한 결과는 음성이었다. 뇌척수액의 세균성, 결핵성, 진균성 감염에 대한 배양검사도 모두 음성으로 나타났다. 뇌척수액 세포검사(cytology) 결과 악성세포를 발견할 수 없었고 혈관염에 대한 혈액학검사도 모두 정상이었다. 뇌자기공명영상에서는 이전에 시행하였던 검사에 비해 T2 강조영상에서 병변이 확대되어 양측 전두엽과 뇌량, 좌측 측두엽 및 뇌섬엽에 고신호강도가 보였고 조영증강 T1 강조영상에서 일부 비균질성 조영증강이 보였다(Fig. B). 좌측 내측두엽 일부에 뇌출혈 병변과 함께 괴사성 변성이 동반하고 있었다. 자기공명분광법에서는 choline의 증가와 creatine 및 N-acetyl-aspartate (NAA)의 감소를 보였고, choline/NAA 비가 48.37로 증가된 소견을 보여 악성종양을 시사하는 소견이었다. 좌측 측두엽 부위에서 정위적생검을 하였다. 조직검사는 세포 밀도가 높았으며, 신경교원섬유산단백(glial fibrillary acidic protein, GFAP)에 대한 면역조직화학염색에서 양성을 보이는 고악성도신경교종세포(high grade glioma)가 관찰되었고 이는 WHO 분류상 역형성별아교세포종에 합당한 소견이었다(Fig. C). 환자는 방사선치료(총 54 Gy)를 하였으나 호전은 없었고 4개월 후 사망하였다.
고 찰
역형성별아교세포종은 별아교세포종과 교모세포종(glioblastoma)의 중간단계의 악성종양으로 수술로 완전히 제거하는 것이 힘들어 수술, 방사선치료, 항암화학치료 등의 적극적인 치료에도 불구하고 대부분 단시간 내에 재발하여 평균 생존기간이 2-3년인 예후가 나쁜 질환이다[1].
본 환자에서 초기 진단이 어려웠던 이유는 발열, 의식저하로 증상이 시작하였으며 뇌영상소견에서 좌측 전두엽, 내측두엽 및 뇌섬엽에 병변이 있어 단순포진바이러스뇌염의 호발 부위와 일치하였기 때문이다. 항바이러스치료에 일시적인 완화를 보인 것도 진단이 늦어진 이유이다. 또한 4개월 후 증상 악화 시 시행한 뇌척수액검사에서 바이러스뇌염과 유사한 결과를 보여 진단에 혼동이 있었다. 하지만 신경교종에서도 뇌척수액의 경한 백혈구 증가는 동반되기도 하며, 정상 면역 환자에서는 단순포진바이러스뇌염의 재발은 매우 드물고 병변이 뇌량 및 반대편 대뇌 반구까지 확대되어 뇌종양을 의심하였다. 뇌종양의 진단을 위해서는 조직검사가 필요하지만 초기 임상양상이나 검사결과, 치료에 대한 반응이 단순포진바이러스뇌염과 유사하면서 주된 이환 부위가 뇌심부에 있을 경우에는 부작용과 합병증을 고려하여 침습적인 검사를 하기 어렵다.
단순포진바이러스뇌염으로 오인된 신경교종에 대한 보고는 국내외에 드물게 있다[2-6]. 임상적으로 단순포진바이러스뇌염으로 진단된 환자 432명에서 뇌생검을 시행하였을 때, 2명에서 교모세포종으로 밝혀진 보고가 있다[2]. 우리나라에서도 단순포진바이러스뇌염으로 오인된 교모세포종 증례보고가 한 번 있었으며 스테로이드 치료에 반응하여 이상 없이 지내다 8개월 후 경련 발생하여 시행한 검사에서 교모세포종으로 진단받았다[4]. 본 환자에서는 조직검사에서 역형성별아교세포종으로 진단되었으며 다른 보고들과는 달리 백혈구 수 100개 이상의 (114/mm3) 뇌척수액세포증가증을 동반하였다.
본 증례는 임상증상과 뇌척수액검사 및 뇌자기공명영상 검사 결과가 바이러스뇌염을 시사했지만 균동정이 되지 않고, 치료에 대한 반응이 없을 경우, 추적조사 시 뇌영상검사를 다시 촬영하거나 뇌조직검사를 신속하게 하는 것이 정확한 진단에 중요하다는 것을 보여 준다.