일과성완전기억상실의 증상 없이 발견된 뇌자기공명 확산강조영상의 해마 병변
Hippocampal Hyperintensities on Diffusion-Weighted MRI without Transient Global Amnesia
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Trans Abstract
Dot-like hippocampal hyperintensities on diffusion-weighted magnetic resonance imaging (MRI) have been reported as an interesting imaging finding of transient global amnesia (TGA). We report three patients with such dot-like hippocampal hyperintensities who did not present with anterograde amnesia. Episodes associated with the Valsalva maneuver such as nausea or vomiting might have produced the dot-like hippocampal hyperintensities in these patients. However, depending on the individual susceptibility to hippocampal lesions, clinical symptoms of TGA might not be present even when hippocampal lesions are present.
일과성완전기억상실(transient global amnesia)은 일시적인 전향기억상실이 특징인 질병으로 일시적인 해마기능저하로 인한 증상이 발생한다[1,2]. 일과성완전기억상실 환자에서 촬영한 뇌자기공명영상(magnetic resonance image) 확산강조영상(diffusion weighted image)에서 점 모양의 해마 고신호강도가 나타난다[1-4]. 이러한 해마 고신호강도는 단일 혹은 다수의 병변이었고 크기는 1-5 mm로 다양하였으며 뇌자기공명영상 방법에 따라, 최대 85%에서 나타난다[3]. 따라서, 확산강조영상에서 보이는 해마 고신호강도는 일과성완전기억상실의 특징적인 영상 결과로 잘 알려져 있다[1-4]. 그러나 저자들은 일과성완전기억상실의 임상증상 없이 확산강조영상에서 해마 고신호강도를 보인 환자를 경험하였다. 이 환자의 공통적인 임상 특징은 어지럼으로 인한 구역, 구토 같은 발살바조작(Valsalva maneuver)과 비슷한 효과를 나타내는 사건이 선행하였고, 중추어지럼을 감별하기 위하여 촬영된 확산강조영상에서 일과성완전기억상실에서 보이는 해마 병변이 있었다. 하지만, 저자들이 논문을 검색한 결과 이러한 유사 증례를 발견할 수 없었다. 따라서, 증례 보고와 함께 일과성완전기억상실의 병변 발생 기전에 대한 추론과 해마 병변에 의한 일과성완전기억상실 증상 발현 여부가 개인의 민감도에 따라 다를 가능성에 대해서 고찰하였다.
증 례
증례 1
73세 여자가 아침에 일어났을 때 발생한 어지럼으로 응급실에 왔다. 특별한 과거력은 없었으나 노년난청이 있었고 우측 귀의 청력이 저하되어 있었다. 어지럼은 회전성으로 움직일 때 악화되었으며 구역과 구토를 반복하며 1시간 이상 지속되었다. 신경계진찰에서 좌측을 향하는 회선수평안진(torsional horizontal nystagmus)과 머리충동검사(head impulse test)에서 우측으로 머리를 회전시킬 때 좌측을 향하는 안구의 교정신속운동(corrective saccade)을 보였다. 전향기억상실, 의식저하는 없었으며, 기억력을 포함한 다른 인지기능의 저하 없이 모든 사건을 시간 순서대로 정확히 기술하였다. 우측 전정신경염(vestibular neuritis)으로 진단하였고, 중추어지럼 배제 위해 증상 발생 13시간에 뇌자기공명영상을 촬영하였다. 확산강조영상에서 우측 해마몸체(hippocampal body)에 약 3 mm 크기로 점모양의 고신호강도 병변이 보였다(Fig. A). T2 강조영상(T2-weighted image)에서 양측 백색질에 경미한 허혈변화가 보였다. 뇌자기공명혈관조영술(magnetic resonance angiography)에서 혈관 협착이나 폐색은 없었다. 심장성색전증 원인 감별을 위한 심전도와 심장초음파검사는 정상이었다.
Hippocampal hyperintensities in diffusion-weighted imaging of patients (arrows). (A) 3 mm-sized dot-like hyperintensity on the right hippocampal body in the case 1. (B) 5 mm-sized dot-like hyperintensity on the lateral portion of the right hippocampal body in the case 2. (C) 4 mm-sized dot-like hyperintensity on the lateral portion of the left hippocampal bodyin the case 3.
증례 2
64세 여자가 점심 때 갑자기 발생한 어지럼으로 응급실에 왔다. 자세변화에 의해 악화되는 회전성 어지럼이 수 분간 지속되면서 구역, 구토 동반되었다. 5년 전부터 고혈압약을 복용 중이며 3년 전부터 3회 정도 어지럼이 재발하여 이비인후과의원에서 치료받고 호전된 과거력이 있었다. 신경계진찰에서 어지럼은 전보다 호전된 상태였고 자발안진은 없었으며, 자세변환검사(supine rolling test, Dix-Hallpike test) 결과는 정상이었다. 전향기억상실, 의식저하는 없었으며, 기억력을 포함한 다른 인지기능의 저하 없이 모든 사건을 시간 순서대로 정확히 기술 가능하였다. 양성돌발체위현훈이 호전된 것으로 생각하고 입원하여 지켜보기로 하였다. 입원 이후에도 비특이적인 어지럼이 지속되어 증상 발생 2일에 뇌자기공명영상을 촬영하였다. 확산강조영상에서 우측 해마 몸체의 가쪽 부위에 약 5 mm 크기의 점모양 고신호강도 병변이 확인되었다(Fig. B). T2 강조영상에서 양측 백색질에 경미한 허혈 변화가 보였고, 뇌자기공명혈관조영술에서 혈관은 정상이었다. 심전도검사에서 1도 방실차단이 있었고, 두개경유도플러를 이용한 열린타원구멍검사 결과는 정상이었다.
증례 3
57세 여자가 병원에 오기 30분 전에 걷기 운동을 한 후 샤워하고 나오던 중 발생한 어지럼으로 응급실에 왔다. 8년 전 대장암으로 수술받고 완치되었고 다른 과거력은 없었다. 10년 전부터 우울과 불안감으로 정신건강의학과 외래에서 약물 복용했던 병력이 있었고 최근 3주 전부터 남편과 불화로 불안과 두통을 호소하였다. 어지럼은 천장이 도는 듯한 양상으로 수 분 동안 지속되었다. 환자는 기억력 저하에 대한 호소는 전혀 없이 모든 사건을 시간 순서대로 정확히 기술 가능하였다. 신경계진찰 결과는 정상이었다. 증상 발생 3일 후 뇌자기공명영상을 촬영하였고 확산강조영상에서 좌측 해마 몸체의 가쪽 부위에 약 4 mm 점모양의 고신호강도 병변(Fig. C)과 T2 강조영상에서 양측 백색질에 경미한 허혈 변화가 보였다. 뇌자기공명혈관조영술은 정상이었다. 심장성 색전증을 배제하기 위해 한 24시간 심전도, 심장초음파와 두개경유도플러를 이용한 열린타원구멍검사는 정상이었다.
고 찰
일과성완전기억상실은 국소허혈증, 뇌전증, 편두통, 비정상적 정맥역류가 기전으로 제시되었으나[1,2], 가장 설득력 있는 기전은 비정상적인 정맥역류이다[5-8]. 발살바조작을 하면 흉강내 압력이 높아지면서 심장으로 정맥 환류가 감소하게 된다. 정맥 환류가 막히면 거꾸로 뇌내 정맥압이 높아지고, 이것이 해마 부위의 정맥 울혈과 이에 따른 허혈손상을 유발한다는 가설이다[5-8]. 특히, 경정맥판막부전(jugular vein valve incompetence)이 동반된 경우에 해마 부위의 정맥 울혈을 가중시킬 수 있다[7,8]. 많은 일과성완전기억상실 환자에서 이러한 비정상적 정맥 역류를 유발할 수 있는 구역, 구토, 수영, 샤워, 기침, 감정 스트레스, 통증 같은 발살바조작 효과를 보일 수 있는 사건이 선행하였다는 점도 이러한 가설을 뒷받침한다[5-8]. 본 증례에서 기술한 환자 3명도 발살바조작 효과를 보일 수 있는 구역, 구토가 선행하였다. 발살바조작과 관련될 수 있는 사건이 선행하였다는 공통적인 임상 상황과 일과성완전기억상실에서 보이는 확산강조영상 해마 병변의 유사성은 증례 환자에서 확인한 해마 병변 역시 일과성완전기억상실과 같은 비정상 정맥역류에 의한 것이라고 생각한다.
하지만, 증례의 환자에서 일과성완전기억상실의 특징인 일시적 전향기억상실이 나타나지 않았는데, 이는 기억상실이 없었거나 또는 있더라도 그 정도가 매우 경미하거나 기간이 매우 짧아 환자나 주변 사람이 인지하지 못 했을 가능성이 있다. 또한, 일과성완전기억상실 환자에서 두통, 구역, 어지럼과 같은 경미한 증상이 전향기억상실과 함께 급성기에 동반될 수 있다고 알려져 있어[2], 증례 2와 증례 3의 환자는 전향기억상실 없이 이러한 증상만 호소했을 수 있다.
본 증례와 같이, 일과성완전기억상실에서 나타나는 해마 병변이 있지만, 전형적인 일과성완전기억상실 증상을 보이지 않은 환자가 있을 수 있다는 사실은 뇌영상에서 해마 병변이 있더라도 개인에 따라 일과성완전기억상실 증상발현에 더 취약하거나 또는 저항성이 있을 것이라는 사실을 추정해 볼 수 있다. 해마 병변에 대한 민감성(susceptibility)의 차이에 따라 임상 증상은 무증상, 경미한 증상 또는 전형적인 일과성완전기억상실 증상까지 다양할 수 있을 것이다. 이전 고해상도 뇌자기공명영상을 이용한 연구에서 일과성 완전기억상실 환자에게 선행하는 기억과 관련된 구조 이상을 살펴보면, 정상에 비해 일과성완전기억상실 환자에서 허혈 해마손상으로 보이는 해마강(hippocampal cavity)의 빈도가 높고 크기가 컸다[9]. 정상에 비해 일과성완전기억상실 환자에서 해마, 띠다발(cingulum)과 소뇌를 포함한 변연계구조(limbic structure)의 회색질 부피가 감소되었다[10]. 해마 병변에 의한 증상발현의 민감성 차이가 해마 구조의 차이, 동반되는 뇌백색질의 손상 정도, 해마의 미세구조, 교육수준 같은 해부학적 또는 기능적 차이 때문인지 추가 연구가 필요할 것이다.
결론적으로, 본 증례는 구역, 구토 같은 발살바조작과 관련된 사건이 있었던 사람에서 일과성완전기억상실 없이도 해마의 병변이 보일 수 있으며, 이러한 현상은 해마 병변에 의한 증상발현에 대한 개인의 민감성 차이 때문으로 추측할 수 있다.
Acknowledgements
이 논문은 2014년도 정부(교육부)의 재원으로 한국연구재단의 지원을 받아 수행된 기초연구사업임(2014R1A1A2057042).