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증 례

증례 1

67세 여자가 이완하지마비로 왔다. 고혈압 이외의 다른 병력이 없었고, 2일 전 대변을 보던 중 허리통증과 함께 하지 근력저하가 발생하였다. 부축하여 걸을 수 있을 정도였고, 인근 병원에서 시행한 요추 자기공명영상검사에서 요추부척추관협착증을 진단받았다. 당시 혈액검사는 백혈구 6,000/mm³, 적혈구 14.7 g/dL, 혈소판 153,000/mm³ 로 정상이었다. 다음날 양측 하지를 들 수 없을 정도로 근력약화가 진행되었고, 양측 허벅지 이하 부위에 감각저하도 생겨, 제4번 요추부에 편측후궁절제술을 시행 받았다. 수술 후에도 양측 하지의 완전마비와 배뇨장애가 있어 전원되었다. 당시 활력 징후는 정상이었고, 발열이나 회음부를 포함한 피부에 발진은 보이지 않았다. 일반혈액검사에서 백혈구 22,170/mm³ , 고감수성 C 반응단백(high sensitive-C-reactive protein, hs-CRP) 29.08 mg/dL, 적혈구침강속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR) 45 mm/hr 등으로 상승되었고, 혈소판은 26,000/mm³ 로 감소되었다. 신경학적 진찰에서 양측 하지의 근력은 modified medical research council (MRC) 0등급이고, 요추 1번 피부분절 이하에서 통증, 온도, 촉각, 진동을 전혀 느끼지 못하였다. 심부건반사는 양측 하지의 무릎과 발목에서 모두 소실되었다. 척추자기공명영상검사의 T2 강조영상에서 흉추 10번에서 흉추 12번 척수에 고신호강도가 있었으며, 조영증강 T1 영상에서 조영증강소견은 없었다(Fig. 1). 혈소판수혈 후 한 뇌척수액검사에서는 백혈구 1/mm³, 단백질 62 mg/dL, 포도당 110 mg/dL(혈당 135 mg/dL)였고, 그람염색과 세균배양검사, 진균배양검사, HSV-1 PCR, HSV-2 PCR, cytomegalovirus (CMV) PCR, varicella zoster virus (VZV) PCR은 모두 음성이었다. 혈액배양검사와 수술 부위 카테터누수액에 대한 균배양검사도 음성이었다. 복부 및 흉부컴퓨터단층촬영에서 이상은 없었고, 혈청 aquaporin4 항체는 음성이었다. 치료로는 뇌척수액검사에서 백혈구 증가가 없어 특발긴척수염에 준하여 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)을 하루에 1 g씩 5일간 투여하였고, 혈장교환술도 5회 하였다. 백혈구증가, ESR과 hs-CRP 상승, 혈소판감소소견으로 볼 때 감염질환의 동반가능성이 있어, 2주 동안 광범위항생제사용을 병행하였다. 10일 후 백혈구 8,290/mm³, ESR 2 mm/hr, hs-CRP 0.587 mg/dL로 혈액감염수치가 정상화되었고, 혈소판수도 132,000/mm³ 로 증가하였다. 13일째 감각이 일부 호전되었으나, 근력저하는 호전이 없어 척추자기공명영상을 다시 하였다. 흉추 10번에서 요추 2번에 걸쳐 척수 T2 강조영상에서 고신호강도와 조영증강 T1 영상에서 비균질조영증강이 있었다(Fig. 1). 말총(cauda equina)에도 조영증강이 있었다. 2주 후 한 뇌척수액검사에서는 백혈구 327/mm³ (림프구 89%), 단백질 115 mg/dL, 포도당 47 mg/dL(혈당 110 mg/dL)였고, HSV-2 PCR은 양성을 보였다. Acyclovir sodium을 8시간마다 10 mg/kg 투여하였고, 3주 후 뇌척수액검사에서 백혈구 1/mm³, HSV-2 PCR 음성 전환을 확인 후에 투여를 중단하였다. 발병 6개월 후 배뇨장애는 회복되었고, 하지마비는 스스로 걸을 수는 없으나 부축하면, 서 있을 정도로 회복을 보였다.

Figure 1.

Serial spinal MRI of case 1. Sagittal and axial T2-weighted images show high signal intensity (arrows) in the central aspect of the cord, extending from T10 to the conus medullaris (A and B). Axial and sagittal gadolinium enhanced T1-weighted images demonstrate no significant cord enhancement (C and D). Follow-up MRI after two weeks (E-H). Sagittal and axial T2-weighted images show a faint increased signal in the central aspect of the cord, extending from T10 to the conus medullaris (E and F). Axial and sagittal gadolinium enhanced T1-weighted images demonstrate contrast enhancement, extending from T10 to nerve roots of the cauda equina. MRI; magnetic resonance imaging.

증례 2

29세 여자가 2일 전에 갑자기 발생한 양측 하지의 근력저하로 왔다. 양측 대퇴부후면의 통증과 저린 감각이 동반되어 있었다. 6일 전부터 두통과 4일 전부터 오한과 열감이 있었으나, 피부에 수포는 없었다. 일반혈액검사에서 백혈구 7,060/mm³, 혈소판 235,000/mm³, CRP 0.04 mg/dL로 정상이었다. 신경학적 진찰에서 양측 하지근력이 근위부와 원위부 모두 MRC 3등급으로 저하되어 있었고, 상지는 정상이었다. 하지의 통증, 온도, 촉각, 진동감각, 위치감각은 정상이었다. 심부건반사는 양측 하지의 무릎, 발목반사가 모두 소실되어 있었다. 요추자기공명영상검사의 조영증강 T1영상에서 말총부위전위부에 조영증강이 있었다(Fig. 2). 뇌척수액검사에서 백혈구 205/mm³ (림프구 80%), 단백질 76 mg/dL, 포도당 51 mg/dL(혈당 121 mg/dL)였다. 바이러스척수뿌리염이 의심되어 경험적 치료로 acyclovir sodium을 8시간마다 10 mg/kg 투여하였다. 이후 확인된 뇌척수액검사의 HSV-2 PCR이 양성이었다. 1주일 후 양측 하지의 근력저하는 MRC 4+로 호전되었고, 통증과 저림도 호전되어 발병 4주 후에는 신경계 장애가 거의 남지 않았다.

Figure 2.

Spinal MRI of case 2. Sagittal and axial T2-weighted images show normal signal intensity (A and B), while gadolinium enhanced axial and sagittal T1-weighted images demonstrate marked enhancement in the anterior aspect of the cauda equina (C and D) (arrows). MRI; magnetic resonance imaging.

고 찰

본 증례는 피부병변을 동반하지 않고 양측 하지의 근력저하와 감각이상을 보인 척수뿌리염을 PCR을 이용하여 HSV-2로 인한 척수뿌리염으로 진단한 예이다. HSV-2에 의한 척수염 또는 신경뿌리병증은 통증을 동반한 양측 하지근력저하, 감각이상과 사지 감각저하를 특징으로 하며, 피부에 수포병변이나 성기감염을 동반하지 않고도 발생할 수 있다[3-5]. 당뇨병, 암, 인간면역결핍바이러스감염 환자에서 HSV-2 척수염이 잘 생긴다고 한다[6]. 본 증례는 이런 면역 저하의 병력이 없었고, 양측 하지의 근력저하와 감각이상이 주 증상이고 피부병변은 없었다.

HSV-2는 초기 피부점막 표면에서 감염이 발생 후, 역행하여 말초감각신경절에서 숙주의 일생 동안 잠복해 있다. 주로 천추 같은 뿌리 신경절에 잠복하는 것으로 알려져 있다[2]. HSV-2 척수염 또는 신경뿌리병증에서 자기공명영상을 확인할 수 있었던 증례는 지금까지 10예였다. 5예가 척수원뿔에 병변이 있었고, 4예가 하위 흉추부와 요추부척수에, 1예에서 경추부척수에 병변이 있었다[3,6-10]. 본 증례들도 다른 보고들처럼 하위흉추부척수 이하에 병변이 모두 있었다.

증례 1은 혈액검사에서 백혈구, ESR 및 hs-CRP의 증가와 혈소판감소가 있었다. 증상이 이미 있었던 타 병원에서의 수술 전 혈액검사에서 백혈구와 혈소판이상이 없었고, 수술 후 뇌척수액검사와 뇌척수액과 수술 부위 카테터누수액균배양에서 이상이 없었던 것으로 보아 수술과 관련된 감염이나 다른 합병증으로 인한 척수염가능성은 낮다. 백혈구증가와 혈소판감소는 수술 후에 생긴 일시적인 패혈증 같은 감염으로 인한 이차적인 반응으로 여겨진다. 수술 전에 이미 양측 하지 근력저하와 요추1번 피부분절 이하의 감각저하가 있어 수술 전에 이미 척수뿌리염이 있었을 것으로 판단하는 것이 합당할 것이다. 그러나 초기 뇌척수액검사에서 세포증가증이 없었고, HSV-1, HSV-2, CMV, VZV의 PCR 검사가 모두 음성으로 확인되어 조기진단에 어려움이 있었다. HSV 뇌염에서 뇌척수액의 HSV-1과 HSV-2 PCR의 민감도와 특이도는 90% 이상으로 알려져 있으나[2], 성기헤르페스를 동반한 척수염에서 뇌척수액의 HSV PCR 음성이 보고된 예도 있다[6,7]. 단순헤르페스뇌염과 척수염에서 뇌척수액 PCR 검사의 민감도와 특이도에 차이가 있는지에 대해서는 알려진 바가 없어 더 많은 연구가 필요해 보인다. 본 증례에서 자기공명영상검사에서 조영증강이 더 심해지고 뇌척수액 세포증가가 있었던 시기에 HSV-2 PCR이 양성으로 전환된 것은 PCR 검사가 바이러스복제활성에 의존한 것으로 여겨진다. 초기 PCR 검사에서 음성이더라도 반복검사가 필요함을 보여 주는 예이다.

증례 2는 증례 1과 다르게 초기에 뇌척수액세포증가증이 있었다. 혈액검사에서 백혈구와 CRP는 정상이었으나, 신경뿌리병증과 동반하여 두통, 오한, 열감 등의 감염의심증상이 있어 스테로이드 치료를 하지 않았다. 바이러스척수뿌리병증을 고려하여, 항바이러스제를 투여하였고, 빠른 근력회복을 보여 스테로이드는 사용하지 않았다. HSV에 의한 중추신경계 침범은 acyclovir sodium을 매 8시간마다 10 mg/kg을 2-3주간 정맥 투여하도록 권고하고 있으며, 척수염이 동반되는 경우 고용량의 글루코코르티코이드(glucocorticoid) 정맥 투여가 병변의 진행을 막는 것으로 제시되어 있다[2]. 예후는 지속적인 하지마비, 보행장애, 감각이상 및 통증 등 장애를 남길 수 있지만, 조기의 acyclovir sodium 정맥 투여가 병의 진행을 억제하고 빠른 회복을 유도하는 것으로 알려져 있다. 증례 2는 조기에 acyclovir를 투여하여 좋은 예후를 보인 것으로 여겨진다.

저자들은 수포병변이 없는 급성이완하지마비에서 PCR을 통해 HSV-2 척수뿌리염을 확인하였다. 따라서 원인을 알 수 없는 급성이완하지마비에서 HSV-2로 인한 척수뿌리염의 가능성을 반드시 고려해 보고, 임상적으로 의심이 되면 가능한 빨리 항바이러스제를 투여해야 할 것이다.

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