림프종에 의한 내경정맥혈전증의 추적 초음파영상
Sonographic Follow up Finding of Internal Jugular Vein Thrombosis Caused by Lymphoma
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Trans Abstract
Internal jugular vein (IJV) thrombosis is a form of deep vein thrombosis that has a potentially fatal outcome associated with its intracranial propagation. Computed tomography and ultrasonography are useful diagnostic tools. We report a case of IJV thrombosis associated with lymphoma that was detected by carotid ultrasonography and had disappeared in follow up ultrasonography.
내경정맥혈전증(internal jugular vein thrombosis)은 다양한 원인에 의해서 내경정맥과 쇄골하정맥 사이 혈관 내에 혈전이 생긴 경우를 말한다[1]. 혈전으로 인해서 중심정맥압(central venous pressure)이 증가되어 두개내압상승, 경부나 안면의 부종과 통증이 나타날 수 있지만 증상이 비특이적인 경우가 많아서 의심을 하지 않으면 진단이 쉽지 않다[2]. 최근 전산화단층촬영과 초음파검사로 진단이 용이해졌으며, 자기공명영상촬영도 많이 이용된다. 저자들은 왼쪽 얼굴감각이상과 왼쪽 목의 경미한 통증을 호소하였던 환자에서 경부초음파검사(carotid ultrasonography)로 내경정맥혈전증을 진단하고, 항응고치료 후 완화를 확인한 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
41세 여자가 수주 동안 지속된 호흡곤란과 가슴통증 때문에 병원에 왔다. 미열, 기침, 가래 같은 증상으로 인근 병원에서 인후염에 대해 약물복용을 하였지만 호전이 없었다. 과거력, 가족력 그리고 약물복용력에서 특이한 병력은 없었으며, 음주력과 흡연력도 없었다. 입원 도중에 왼쪽 얼굴감각이상과 왼쪽 목의 경미한 통증을 호소하였다. 중심정맥삽관술을 한 과거력이나 외상 병력은 없었고 피부에 발적이나 열감은 없었고, 이비인후과 평가에서도 정상이었다. 신경계진찰에서 사지 근력이나 감각은 정상이었다. 병원에 왔을 때 혈압은 100/70 mmHg, 호흡수는 20회/분, 체온은 37.2℃이었고 맥박수는 92회/분으로 상승되어 있었다. 전체혈구계산에서 혈색소 11.0 g/dL, 백혈구 5,700/m3(호중구 69.6%, 림프구 14%), 혈소판 311,000/m3 이었고, 급성염증반응 표지자인 적혈구 침강속도는 59 mm/hr, C-반응성단백질은 2.8 mg/dL로 정상(적혈구 침강 속도: 20 이하, C-반응성단백질 : 0.3 이하)보다 높았다.
진단을 위해 경부전산화단층촬영과 경부초음파검사를 하였다(Fig. 1, 2). 정상 구조와 혈류를 보였던 우측 내경정맥초음파에 비해(Fig. 1A, B), 좌측 내경정맥에서는 내강 확장, 혈전으로 의심되는 저음영의 고형질과 혈류흐름이 없는 것을 확인하였다(Fig. 1C, D). 흉부전산화단층촬영에서도 조영후증강영상에서 두개골 기저부에서 흉곽입구에 이르는 조영되지 않는 혈전이 보였다(Fig. 2). 전종격동(anterior mediastinum) 부위에서 다수의 림프절 종대를 확인하였으나 내경정맥의 압박은 없었고, 내경정맥으로 종양이 직접 침윤 되는 이상도 없었다. 원인 규명을 위하여 커져 있는 좌측 쇄골하림프절 부위에 미세침흡인 생검을 하였고, 광범위거대 B세포림프종(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)에 의한 림프절 종대임을 확인하였다. 이후 시클로포스파미드(cyclophosphamide), 아드리아미신(Adriamycin), 빈크리스틴(vincristine) 및 프레드니솔론(prednisolone) 복합항암치료(R-CHOP)를 시작하였다. 내경정맥혈전증으로 인한 벼락두통이나 경련 같은 치명적인 신경계 증상이나 징후는 없었지만 입술의 감각이상과 좌측 목부위 통증과 두통이 내경정맥혈전증때문일 가능성이 있어 저분자량헤파린(low molecular weight heparin)을 5일동안 피하주사 하였고, 이후 다비가트란(dabigatran) 150 mg 을 하루에 두 번씩 처방하였다. 약물투여 후 60일째 신경과 외래를 방문하였고 입술 감각이상을 포함해서 두통, 목부위 통증은 없어진 상태였다. 외래에 왔을 때 추적 시행한 경부초음파검사에서 이전에 보였던 혈전은 모두 소실되었다(Fig. 1E, F).
Initial and follow up sonographic findings of patient diagnosed with left IJV thrombosis. Longitudinal and transverse sonogram of right neck sonogram (A, B normal). Left IJV which confirms lengthy thrombus of complex internal architecture with no venous flow IJV on longitudinal imaging (C) and markedly distended and non- compressible intraluminal echoes without flow inside the left IJV (D) was seen. The thrombus was completely recanalized in the follow up sonogram (E, F). CCA; common carotid artery, IJV; internal jugular vein.
Axial and sagittal CT image of the neck with venous phase contrast. Neck CT findings of patient shows lengthy thrombus in left IJV (B, C and D, arrow) compared with normal right IJV (A). CT; computed tomography, IJV; internal jugular vein.
고 찰
내경정맥에 혈전이 생기는 기전은 아직 명확하지 않지만 일반적으로 Virchow의 3요소 즉, 감염이나 혈액응고질환으로 전신 혈액의 과응고상태이거나 정맥혈이 저류, 또는 혈관벽의 손상으로 혈전이 생긴다[3]. 광범위거대B세포림프종에서는 다양한 기전에 의해 과응고상태가 유발된다. 암세포가 분비한 조직인자(tissue factor)로 인해서 응고인자와 혈소판이 활성화되고, 종양세포가 직접 내피세포성장인자의 전사(transcription)를 촉진하고 혈관의 내피층을 손상시켜 혈전형성과 혈관연축을 유발하는 것으로 추측하고 있다[4]. 특히 중심정맥카테터삽입같이 혈관벽을 손상시킬 만한 선행 요인이 있거나 임신, 폐경, 피임약 복용, 난소과자극 증후군(ovarian hyperstimulation syndrome), 심장박동조율기(cardiac pacemaker) 삽입 후 감염, 정맥내 약물투여, 임파선 종창에 의한 외부압박, 전경부목추간판절제술(anterior cervical discectomy), 외상과 같은 혈액의 과응고상태가 원인으로 작용할 수 있다고 알려져 있는데[5] 본 증례에서는 선행요인이나 과응고상태를 일으킬 만한 상황이 없었기 때문에 림프종에 의한 혈전증으로 판단하였다. 증례의 경우 악성종양과 관련하여 발생하는 Trousseau증후군 역시 감별해야 하는데 상지, 얼굴, 내장기관에 잘 발생한다고 알려져 있어서 저자들은 환자가 Trousseau 증후군이 발현했을 가능성은 적다고 판단하였다[6].
내경정맥혈전증이 의심 또는 확인되면 유발요인을 확인하는 것도 중요하지만 구강인두, 비뇨생식기, 위장관계에 정상적으로 존재하는 방추형세균(fusobacterium)에 의해 발생하는 Lemierre증후군(Lemierre’s syndrome)을 감별해야 한다. 주로 구강인두감염 이후에 내경정맥(internal jugular vein)의 혈전정맥염을 유발하는 질환으로 알려져 있고, 항생제의 발달로 발생률이 줄었지만 한 번 발생하면 호흡부전, 신부전, 뇌경색 같은 다양한 장기손상을 유발하여 매우 치명적일 수 있다[7]. Lemierre 증후군은 특징적으로 인후통으로 시작하여 심한 인두부감염이 인두주위공간으로 직접 파급되거나 정맥분지 또는 임파선을 통해 내경정맥의 혈전에 염증을 일으켜 주변에 주행하는 하부뇌신경 장애를 유발하는 것으로 알려져 있다. 임파선염과 감별하기 위해서 경부전산화단층촬영이나 자기공명영상촬영을 하게 되며, 내경정맥 혈전이 보이면 진단할 수 있다. 본 증례는 적혈구침강속도와 C-반응성단백질 수치가 상승되어 있었지만 특징적인 인후통이 없었고, 혈액배양검사에서 균이 배양되지 않았다.
진단은 다양한 영상기법으로 내경정맥혈전증을 확인할 수 있으면 가능하다. 과거에는 정맥조영술이 주된 진단법이었으나, 최근에는 전산화단층촬영과 경부초음파검사가 주된 진단 도구로 이용된다[8]. 내경정맥혈전증은 전산화단층촬영하면 내경정맥 내경이 증가하고 혈관 내 조영증강이 없으며, 측부혈관의 혈류가 증가할 수 있다고 알려져 있다. 경부초음파검사는 바로 시행할 수 있는 비침습적인 검사로, 임상 적용범위가 점점 넓어지고 있다. 혈전 유무, 경동맥협착 또는 폐색 여부를 평가하는데 주로 이용이 되고 있지만 비폐쇄죽상경화의 정량화와 동맥박리 또는 내경정맥의 혈전 유무를 확인하는데 유용하다[9]. 전산화단층촬영과 마찬가지로 경부 초음파에서도 혈관내 저음영 혈전과 내경정맥 직경이 정상에 비해 커져 있는 것을 확인할 수 있다[10]. 본 증례는 왼쪽 안면 감각이상과 왼쪽 목의 경미한 통증처럼 비교적 특정 질환을 의심할 수 없는 환자에서 경부전산화단층촬영과 경부초음파검사를 이용하여 좌측내경정맥 혈전을 확인하였고 추적 경부 초음파검사를 통해서 원활한 내경정맥 혈류와 혈전 관해를 확인하였다. 지금까지 내경정맥 혈전증을 경부 초음파 검사를 통해서 확인한 증례는 있었으나 아직까지 국내에서 약물치료 후 추적검사를 통해서 혈전 관해를 확인한 보고는 없었다.
환자가 목 주변 불편감을 호소하면 내경정맥 혈전 발생 가능성을 염두에 두어야 한다. 특히 본 증례와 같이 내경정맥 혈전이 악성 종양의 한 징후로 나타날 수 있다는 점을 고려했을 때 병력과 신경계 진찰에 특이한 점이 없더라고 의심을 하고 조기에 경부 초음파 검사와 같은 적절한 검사를 하는 것이 조기 진단과 치료에 중요하다.