비경련뇌전증지속상태로 발현한 신경매독
Neurosyphilis Presenting with Non-Convulsive Status Epilepticus
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Trans Abstract
Neurosyphilis is an infectious disease of the central nervous system caused by Treponema pallidum spirochete. There are several case reports on atypical manifestations of neurosyphilis, involving progressive cognitive dysfunction and seizures similar to those in herpes encephalitis. Seizures are common in patients with neurosyphilis, but they are usually associated with a positive Jarisch-Herxheimer reaction and status epilepticus is atypical as an initial manifestation of neurosyphilis. Here, we report on neurosyphilis patient whose initial symptom was nonconversive status epilepticus.
신경매독은 매독균(Treponema pallidum)의 신경계 감염으로 발생하는 질환으로, 임상적으로 수막신경매독(meningeal neurosyphilis), 혈관신경매독(vascular neurosyphilis), 척수매독(tabes dorsalis), 진행마비(general paresis)로 나눈다[1]. 하지만 신경매독의 비특이적 임상양상에 대한 보고가 지속적인 편이며, 이 중에는 헤르페스뇌염처럼 진행하는 인지저하와 발작을 보이는 증례도 있었다[2,3]. 신경매독에서 발작이 나타나는 경우는 약 14-60%로 드물지 않으나 대부분은 Jarisch-Herxheimer Reaction과 연관되어 있고 뇌전증지속상태가 첫 임상양상으로 발현하는 경우는 매우 드물다[2]. 저자들은 비경련뇌전증지속상태가 첫 증상으로 발현한 신경매독 환자를 경험하여 보고한다.
증 례
특이 병력이 없던 29세 남자가 하루 전 통화 도중 갑자기 발생한 전실어증과 의식저하로 왔다. 증상 발생 약 24시간 후 병원에 왔을 때 환자는 발생 당시와 뚜렷한 차이가 없는 상태였으며 다른 병원 magnetic resonance image (MRI)의 확산강조영상에서 좌측 측두후두엽 피질과 시상에 신호증강이 있었으며(Fig. 1-A) 본원에서 촬영한 MRI의 액체감쇠역전회복영상(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)(Fig. 1-B)에서 양측 측두엽과 섬엽에 뚜렷한 신호증강이 보였고, 이는 좌측에서 더 뚜렷하였다. 환자는 최근 약 3개월 전부터 오른손으로 글씨를 똑바로 쓰지 못하였고, 발음이 약간 어눌해지는 증상과 함께 기억력 저하를 호소하였으나 일상생활에 큰 지장은 없어 병원 진료를 받은 적은 없었다.
(A) DWI shows high signal intensity in left thalamus and temporo-occipital lobe cortex. On ADC map, low signal is not apparent in those area. DWI; diffusion weighted image, ADC; apparent diffusion coefficient. (B) FLAIR-weighted MRI shows ill-defined high signal intensity in bilateral temporal, insular and left thalamus, occipitoparietal lobe. FLAIR; fluid attenuated inversion recovery, MRI; magnetic resonance image.
임상적 발작은 보이지 않았으나, 24시간 뇌파검사에서 좌측 측두후두엽(O1 > T5)에서 주기편측뇌전증모양방전(periodic lateralized epileptiform discharges, PLEDs)(Fig. 2-1)이 보여서 비경련뇌전증지속상태로 판단하였고 항경련제(카바마제핀, levitracetam)를 투여하였다. 혈액에서 검사한 매독혈청검사(Venereal Disease Research Laboratory test, VDRL)가 양성이었으며(1:128) 매독균혈구응집검사(treponema pallidum hemagglutination, TPHA)검사도 양성이었다.
(A) EEG shows frequent spikes and waves, periodic lateralized epileptiform discharges(PLEDs), originating from the left temporo-occipital area. EEG; electroencephalogram. (B) ading AED shows few spikes on left temporo-occipital area, but PLEDs has been disappeared.
뇌척수액검사에서 압력 150 mmH2O, 백혈구 60/μL (림프구 60%), 적혈구 20/μL, 단백질 187 mg/dL, 포도당은 69 mg/dL였으며, 뇌척수액 VDRL도 양성이었다(1:32). 이 외의 뇌척수액 바이러스(HSV, CMV, EBV), 세균, 결핵, 진균감염에 대한 배양검사는 모두 음성이었으며, 중추신경계 혈관염 가능성을 배제하기 위해 검사한 혈청검사 안지오텐신전환효소(angiotensin converting enzyme), 항중성구세포질항체(antineutrophil cytoplasmic antibody), 항핵항체(antinuclear antibody)는 음성이었다.
신경매독의 치료를 위해 정맥으로 페니실린을 4시간 간격으로 4백만 단위를 2주동안 투여하였다. 항경련제와 페니실린치료를 시작한 이후 환자는 점차 의식수준이 명료한 상태로 호전되었으며, 뇌파검사에서도 간헐적인 뇌전증모양파형이 좌측 측두후두엽 부위에서 보였으나 뇌전증지속상태는 호전되었다.
치료 후 신경계진찰에서 전실어증과 의식장애가 호전되어 스스로 거동이 가능한 상태가 되었으나, 퇴원할 때 언어 이해능력, 따라 말하기, 이름대기 기능이 주로 떨어져 베르니케실어증 양상의 언어장애와 지남력, 기억력이 저하되는 후유증이 남았다. 퇴원 한 달 후 외래에서 검사한 한국판간이정신상태검사(K-MMSE)에서 9/30점(시간 지남력 3, 장소 지남력1, 기억등록 1, 주의집중 및 계산 1, 기억회상 0, 언어 및 시공간 구성 3)으로 인지저하가 있었다.
고 찰
이 증례는 이전에 발작의 병력이 없던 환자가 비경련뇌전증지속상태로 증상이 발생하였고, 뇌척수액과 혈청검사에서 신경매독의 진단기준을 만족하였다. MRI 확산강조영상에서 신호증강은 뇌혈관영역과 일치하지 않았고 겉보기확산계수지도(ADC map)에서 저신호 강도가 뚜렷하지 않아, 급성 뇌졸중보다는 발작과 관련된 신호변화의 가능성이 높았다. FLAIR에서 좌측에 더 심한 양측 내측측두엽과 섬엽에 신호증강이 있었고, 뇌파검사에서 측두엽 PLEDs가 나타났다. 이와 같은 영상결과는 헤르페스뇌염에서 주로 나타나는데, 바이러스 중합효소연쇄반응(PCR)검사에서 헤르페스나 다른 신경계 바이러스감염은 없었다[3].
기존 문헌에 따르면 신경매독에서 발작이 나타나는 경우는 대부분 Jarisch-Herxheimer reaction과 연관이 있었다[4]. Jarisch-Herxheimer reaction은 전신면역반응으로 세균과 같은 미생물이 항생제에 의해 체내에서 죽을 때 분비되는 내독소(endotoxin) 같은 물질에 의해 발생하는 것으로, 페니실린과 같은 항생제 투여 직후 수 시간 내에 고열, 경직, 저혈압, 빈맥, 과호흡 또는 피부병변과 드물게 발작이 동반되는 임상양상으로 발현한다. 본 증례에서는 항생제가 투여되기 전에 뇌전증지속상태가 발현했고 항생제치료 후 임상적으로 호전되었기 때문에 Jarisch-Herxheimer reaction에 의한 발작으로 볼 수 없다.
신경매독이 뇌전증지속상태로 발현한 증례는 전 세계적으로 현재까지 10례가 채 되지 않는다. 영상결과는 다양했으나, 약 2/3의 증례에서 뇌파에 PLEDs가 나타났다고 보고하였다[5]. PLEDs의 경우 뇌전증지속상태 외에도 급성 뇌병변에서 나타날 수 있는 뇌파 이상이나, 본 증례에서는 항경련제의 고용량 투여 후 뇌파가 호전되었다는 점(Fig. 2-B)이 비경련뇌전증지속상태였음을 뒷받침한다. 추후 MRI에 남아있는 병변과 신경계 후유증으로 보았을 때 신경매독으로 인한 뇌병변과 비경련뇌전증지속상태 두 가지가 모두 PLEDs를 유발한 원인으로 해석할 수 있다.
매독의 유병률은 페니실린의 효과적인 사용 이후로 점차 감소하고 있다. 하지만 최근 10년동안 인간면역결핍바이러스(HIV)의 전염률이 증가하면서 면역결핍 환자에서 유병률이 다시 증가하고 있는 추세이다. 신경매독은 페니실린으로 효과적으로 치료할 수 있는 질환이지만, 치료하지 않는다면 치매, 뇌전증, 하지마비 같은 치명적인 신경계 후유증을 남길 수 있다. 따라서 정확한 진단과 신속한 항생제투여가 신경매독환자의 예후에 매우 중요하다[6].
본 증례는 신경매독의 임상증상이 뚜렷하지 않다가 비경련뇌전증지속상태로 발현한 것으로 전 세계적으로 매우 드문 보고이다. 비록 매독의 유병률이 예전에 비해 낮아졌으나, 신속한 치료가 필요한 질병이므로 신경매독을 발작 또는 뇌전증지속상태의 감별 진단에 포함하는 것이 바람직하다.