비전형 양상을 보인 레미에르증후군
Lemierre’s Syndrome Presenting with Atypical Features
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Trans Abstract
Lemierre’s syndrome is characterized by anaerobic bacterial infection in the head and neck, causing thrombophlebitis of the jugular vein. This disease is usually associated with a history of pharyngitis. The most common pathogens are Fusobacterium species, particularly Fusobacterium necrophorum. Lemierre’s syndrome is seen most commonly in teenagers and young adults. We present a case report of a 67-year-old man with an atypical clinical manifestation of an uncommon pathogen in Lemierre’s syndrome with epilepsia partialis continua.
레미에르증후군(Lemierre’s syndrome)은 주로 구강인두의 감염이 발생하여 속목정맥(internal jugular vein)의 혈전정맥염을 유발하는 질환이다[1]. 대부분의 레미에르증후군은 구강인두, 비뇨생식기, 위장관계에 정상적으로 존재하는 푸소박테륨(fusobacterium)에 의해 발생한다. 이 질환은 항생제의 발달에 의해 드물게 발생하지만 호흡부전, 신부전, 뇌경색, 농양 등 다양한 장기에 손상을 유발하여 매우 치명적인 것으로 알려져 있다[2]. 뇌신경계 합병증으로 구불정맥동혈전증(sigmoid sinus thrombosis), 해면정맥동혈전증(cavernous sinus thrombosis), 급성소뇌경색, 속목동맥혈전증(internal carotid artery thrombosis), 뇌신경마비, 뇌수막염, 경막하농양, 뇌경색 등이 보고였는데, 약 30%의 레미에르증후군에서 관찰되는 것으로 알려져 있다[3,4]. 저자들은 비호발 연령에서 전형적이지 않은 임상증상을 보인 레미에르증후군을 경험하여 보고하고자 한다.
증례
67세 남자가 10일 전부터 발생한 두통으로 왔다. 근육통과 함께 꽉 조이는 양상의 전체적인 두통이 있었고 경도의 목의 뻣뻣함 외에 다른 증상과 증후는 없었다. 입원 당시 38℃ 이상의 고열 외에 다른 활력징후는 정상이었다. 고혈압으로 지속적으로 약물 투여중인 것 외에 상기도감염, 요로감염과 같은 감염력은 없었다. 혈액검사는 백혈구(white blood cell, WBC) 수치가 19,000/mm3으로 증가하였고 중성구분율은 85.7%였다. C-반응 단백질(C-reactive protein, CRP) 18.3 mg/dL (0.1-1), 알부민 2.5 g/dL (3.5-5), 나트륨 126 mEq/L (135-145), 칼륨 2.6 mEq/L (3.5-5)로 염증지표 상승과 전해질 불균형이 있었으나 그 외 혈청검사는 정상이었다. 뇌척수액검사에서 중성구성 백혈구증가증(WBC 43/mm3, 중성구분율은 65%)이 있었고 단백은 58 mg/dL, 당은 75 mg/dL이었다. 뇌자기공명영상(brain MRI)에서는 우연히 좌측 소뇌 급성뇌경색이 있었다(Fig. 1-A). 대증치료를 시행하면서 시행한 리케차, 렙토스피라증 및 한탄바이러스에 대한 혈청검사는 음성이었고 뇌척수액 그람염색 역시 음성이었다. 내원 5일째 시행한 뇌자기공명영상에서 뇌경색의 추가 발생은 없었으나 정맥동혈전증을 의심할 만한 고신호강도가 보였다(Fig. 1-B). 활력징후와 혈액검사 소견이 좋아졌으나 입원 7일째 전신위약과 함께 운동실어증이 발생하여 시행한 확산강조 MRI와 자기공명정맥혈관조영검사(MR venogram)에서 새로 발생한 뇌경색은 없었으나 좌측 횡정맥동(transverse sinus), 좌측 구불정맥동, 좌측 속목정맥의 폐색이 보였고 좌측 전두엽 피질정맥에 고신호강도가 보였다(Fig. 1-C, 2-A). 뇌척수액 추적검사에서 WBC 633/mm3, 중성구분율 82%, 단백질 114 mg/dL 및 포도당 46 mg/dL으로 악화되어 항생제 정맥주사요법(메트로니다졸 1500 mg/day, 세프트리악손 4 g/day)을 시작하였다. 혈전증에 대해 저분자량헤파린 60 mg을 하루 2회 경피주사하였다. 혈전증에 대한 안티트롬빈III 검사를 포함한 혈액응고 관련검사는 정상이었다. 운동실어증이 지속되어 뇌파검사를 하였고 좌측 대뇌반구 영역, 특히 측두부 영역에 주기적으로 극파와 서파가 반복되는 주기편측뇌전증모양방전(periodic lateralized epileptiform discharge, PLED)이 보였다. 환자의 증상과 뇌파이상은 로라제팜 2 mg 정맥주사 처치 후 호전되는 양상을 보였고 2-3시간 후 증상 및 뇌파 이상소견이 다시 발생하였다(Fig. 3). 이에 항뇌전증제(카르바마제핀 200 mg/day)와 정맥주사(발프로산 2400 mg/day)를 투여하였다. 카르바마제핀은 1200 mg/day까지 증량하고 정맥주사는 감량하면서 운동실어증과 뇌파이상은 호전되었다. 그러나 입원 13일째 시행한 뇌MRI 추적검사에서 좌측 측두부 출혈뇌경색이 보였고 좌측 횡정맥동, 구불정맥동, 좌측 전두부 피질정맥에서 고신호강도가 지속되었다(Fig. 1-D). 저분자량헤파린은 중단하였고 아스피린 100 mg/day를 투여하였다. 입원 15일째 뇌척수액배양검사에서 Fusobacterium nucleatum이 동정되어 혈전증, 부분뇌전증지속상태를 동반한 레미에르증후군으로 진단하였다. 20일간의 경정맥 항생제요법 후 증상이 호전되어 퇴원하였다. 퇴원시 시행한 뇌MRI에서 횡정맥동과 피질정맥에서 보였던 고신호강도는 호전되었으나 자기공명정맥혈관조영검사(MR venogram)에서는 큰 변화를 보이지 않았다(Fig. 1-E, 2-B)
Serial changes of brain diffusion MRI. (A) Initial brain MRI shows a focal tiny left cerebellar infarction. (B) On fifth hospital day, follow up MRI shows resolving state of previous infarction with suspicious high signal intensities in dural sinus (arrow). (C) On seventh hospital day, there are significant high signal intensities in left transverse sinus, sigmoid sinus, with extension to left jugular vein (white arrow). Left frontal vein also shows high signal intensity (gray arrow). (D) On thirteenth hospital day, follow up MRI shows hemorrhagic venous infarction in left temporal lobe (arrow). (E) On discharge day, high signal intensities on the vein and the sinuses are improved.
MR venograms on seventh hospital (A) and discharge day (B). There are occlusion of left transverse and left sigmoid sinuses with obliteration of left jugular vein. These findings are remained on follow up image.
Electroencephalograms during ictal state and after lorazepam injected state. (A) Electroencephalography (EEG) shows periodic lateralized epileptiform discharges (PLEDs) on left hemisphere with left temporal dominancy. (B) There are frontal alpha activities with PLEDs, suggesting ictal EEG.(C)(D) These findings are improved after injection.
고찰
레미에르증후군은 1936년 André Lemierre가 혐기세균감염을 보인 20명의 환자를 보고하면서 명명하였다. 이들은 인두염이나 편도주위 농양을 초기에 보였으며 혈전정맥염, 패혈증, 그리고 전이농양을 보이는 특징이 있었다[5]. 레미에르증후군의 원인인 푸소박테륨(fusobacterium)은 다양한 독소를 생산하는 것으로 알려져 있다. 다른 혐기세균과 달리 백혈구파괴소(leukocidin)과용해소(hemolysin)과 같은 지질당지질내독소(lipopolysaccharide endotoxin)를 분비하여 백혈구와 적혈구를 파괴하고 이에 혈소판응집과 패혈성 혈전형성을 유발하는 것으로 알려진다[6]. 따라서 다른 감염과 달리 레미에르증후군은 혈전증이라는 독특한 특징이 있다. 전형적인 레미에르증후군은 4가지 특징을 가진다. 구강인두감염이 있으며, 적어도 1회 이상의 혈액배양에서 양성을 보이는 세균패혈증, 머리나 목 정맥내 혈전, 그리고 한군데 이상의 원격감염이다[7]. 본 증례는 구강인두감염이 없었으나 뇌척수액검사를 두 차례 실시하였는데 두 번 모두 푸소박테륨(fusobacterium)이 동정되었으며 속목정맥을 포함한 정맥동굴의 다발혈전이 확인되어 레미에르증후군으로 진단하였다. 레미에르증후군에서 선감염으로 구강인두감염은 흔하지만 항상 보이는 것은 아니다. 보고에 의하면 33%의 레미에르증후군 환자에서 첫 증상으로 구강인두감염의 증상인 인후통을 호소하였으며 그 외 목의 종괴, 목의 통증, 이통, 치통, 안구통, 위장관계 증상을 호소할 수 있다고 하였다. 또한 본 증례와 같이 전신위약으로 온 경우도 전체 환자의 1% 정도에서 보일 수 있다고 한다[3]. 본 증례는 초기 임상양상에서 구강인두감염 증상이 없고 전신 위약의 형태로 내원한 독특한 양상을 보였다.
레미에르증후군은 흔히 소아나 청소년기, 젊은 성인에서 나타나며 대부분의 연구에서 남자에서 호발하는 것으로 알려져 있다[8]. 또한 대부분 환자는 병전 상태가 건강하고 면역저하의 증거가 없는 것으로 알려져 있다. 이러한 이유는 명확하게 밝혀지지는 않았지만 젊은 남성은 가벼운 증상이 있을 때 병의원을 찾는 경우가 적어 질환을 악화시키기 때문인 것으로 생각된다[2]. 본 증례는 다른 보고와 유사하게 병전 상태가 양호하였지만 다른 보고와 달리 고령에서 발생한 것이 비전형적이다.
발생 계절에 있어서도 본 증례는 비전형적인 경과를 보였다. 대부분 보고에서 레미에르증후군은 늦겨울이나 초봄에 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다[8]. 그러나 본 증례의 경우, 환자는 가을에 병발하여 입원치료하였다. 야외 활동을 하는 환자는 아니었지만 전해질의 불균형이 있었고 고열 등이 있어 출혈열신증후군과 감별이 필요하였고 또한 뇌척수액검사에서 저명한 백혈구의 증가, 단백질의 증가, 포도당의 감소가 보이지 않아 항생제의 도입과 진단이 늦어졌다.
대부분의 레미에르증후군은 Fusobacterium necrophorum이 원인 균주이다[9]. 보고에 의하면 57%에서 Fusobacterium necrophorum이 동정되었으며 Fusobacterium nucleatum의 경우는 3%에 불과하다. 그 외 레미에르증후군에서 연쇄구균(streptococcus), 프로테우스균(proteus), 박테로이드균(bacteroides) 등 다양한 균주들이 배양된 보고가 있다[10]. 본 증례는 드문 균주인 Fusobacterium nucleatum에 의해 발생한 레미에르증후군으로 배양결과 확인되었다.
레미에르증후군에서 뇌정맥혈전증이 발생하면 뇌압상승징후, 뇌경색증상 등 다양한 증상이 나타날 수 있다. 본 증례는 운동실어증으로 발현된 부분뇌전증지속상태를 보였다. 추적관찰한 뇌파검사에서 PLED 및 극파가 좌측 대뇌반구에서 지속되었고 이러한 뇌파는 항뇌전증제 도입 후 증상과 함께 호전되었다. 추적 관찰한 뇌MRI에서 좌측 측두엽 출혈뇌경색이 보였지만 이와 관련된 증상은 없었다. 또한 좌측 전두부의 브로카영역에 뇌경색 및 다른 뇌실질이상은 없었다. 하지만 확산강조MRI에서 좌측 전두부 피질정맥의 고신호강도가 보이는 것을 볼 때, 브로카영역에서 정맥으로의 혈류유입이 차단되어 신경세포변화를 유발하여 부분뇌전증지속상태를 발생시켰을 것으로 판단된다. 이러한 피질정맥혈전증에 의해 운동실어증으로 발현된 부분뇌전증지속상태를 보인 보고는 아직까지 없다.
항생제발달로 레미에르증후군은 이제 흔히 볼 수 없는 질환이 되었다. 특히 본 증례처럼 비특이적인 임상양상, 인구학적 특성, 발생학적 특성을 보일 경우 이 질환을 의심하기는 매우 어려우며 배양 결과가 나올 때까지 진단이 늦어져 치료시기를 놓칠 수도 있다. 임상양상이 본 증례와 같이 특이한 경과를 보이고 뇌정맥과 같은 혈관내 혈전증을 동반하면서 흔한 세균수막염 유발균주 확인검사에서 음성일 경우 레미에르증후군의 가능성을 고려할 필요가 있다.