(1) 안진

안진을 검사할 때는 우선 안진의 방향, 정도, 주시 방향에 따른 변화를 면밀하게 관찰하여야 한다[10]. 한쪽의 말초병변(내이 또는 전정신경 병변)에서는 양안이 서서히 병변 쪽으로 치우치며(서상), 이를 보상하려는 신속운동(속상)은 병변의 반대편을 향한다. 일측 말초병변에서는 병변의 반대편을 향하는 회선-수평안진(torsional-horizontal nystagmus)이 관찰된다. 중추안진은 다양하게 나타날 수 있다. 순수한 수직 방향의 안진이나 회선안진은 중추 병변을 시사한다. 또한 안진의 방향이 불규칙하거나, 시선에 따라 안진의 방향이 바뀌는 주시안진(gaze-evoked nystagmus)도 중추안진이다. 일반적으로 안진은 안진의 방향 쪽을 쳐다볼 때 정도가 증가하며, 시선이 반대 방향을 향할 때는 감소하는 경향을 보인다(Alexander법칙). 말초안진에서는 주시 방향에 의해 안진의 강도가 변할 수는 있으나 방향이 역전되지는 않는다. 말초전정기능장애에서는 원활추종운동(smooth pursuit)이 정상이므로 시선고정(fixation)에 의해 안진이 억제되는 경향을 보인다. 시선고정을 제거하고 안진의 양상을 좀 더 정확히 관찰하기 위해 검안경(ophthalmoscope)이나 Frenzel안경을 사용할 수 있다. Frenzel안경은 20-30 디옵터 볼록렌즈를 장착한 특수 안경으로 환자의 시선고정을 막는 역할을 한다. 또한 볼록렌즈가 눈의 움직임을 확대시켜 보여주므로 안진의 관찰이 용이하다. 말초 및 중추 안진의 일반적인 감별점은 표에서와 같다(Table 1). 이 외에도 잠재되어 있는 전정기능의 불균형을 유발하기 위해 두진(head shaking), 과호흡(hyperventilation), 체위변환(positioning) 등 다양한 방법이 이용될 수 있다[10].

Table 1.

Characteristics of central and peripheral nystagmus

(2) 두부충동검사

두부충동검사(head impulse test)는 다음과 같다. 환자를 마주보고 앉은 상태에서 환자의 머리를 양손으로 잡고 고개를 한쪽으로 10-20도 정도 돌린다. 환자에게 검사자의 코를 쳐다보게 한 다음 환자의 머리를 빠르게 중앙으로 돌리며 눈의 움직임을 관찰한다. 전정기능이 정상이면 환자의 눈은 움직이지 않은 채로 검사자의 코를 계속해서 응시하지만, 한쪽 전정기능에 이상이 있을 때는 그 쪽으로 머리를 돌릴 때 눈이 머리의 회전과 같은 방향으로 움직이므로, 다시 검사자의 코를 보기 위해 신속안구운동이 발생하는 것을 관찰할 수 있다[11]. 급성말초질환에서는 대개 두부충동검사가 양성으로 나타나며, 중추병변에서는 대부분 정상이다. 따라서 안진을 보이는 급성어지럼 환자에서 두부충동검사가 음성이면 뇌병변을 우선 의심하여야 한다[10,12].

(3) 자세불안

말초전정기관의 질환에서는 아무리 어지럼이 심하더라도 환자는 앉은 자세나 서있는 자세를 유지할 수 있다. 이는 시각이나 체성감각계를 통한 정보만으로도 뇌가 어느 정도 균형을 유지할 수 있기 때문이다. 따라서 앉거나 서있지 못할 정도의 심한 자세불안을 보이는 경우는 중추 병변을 의심하여야 한다[10].

(1) 뇌졸중

전정안반사와 전정척수반사를 통하여 신체의 균형 유지에 관여하는 구조물이 뇌간과 소뇌 부위에 집중되어 있으므로, 이 부위로의 혈액공급에 장애가 생기면 어지럼이 발생한다. 일반적으로 어지럼은 척추기저동맥부위 허혈(vertebrobasilar insufficiency)에서 가장 흔히 관찰되는 증상으로, 환자의 2/3 정도가 경험하는 것으로 알려져 있다. 뇌간 부위에 발생하는 뇌졸중은 다른 부위의 뇌졸중에 비해 치명적인 경우가 흔하며, 후유증도 심각하므로, 증상 초기에 적절히 치료하는 것이 중요하다[15].

진단에는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 과음, 심장질환과 같은 뇌졸중의 위험인자가 있는지 여부와, 뇌간이나 소뇌를 공급하는 척추기저동맥계의 병변에서 흔히 관찰되는 반신 또는 사지마비, 감각장애, 시야장애, 복시, 안면마비, 구음장애, 삼킴 곤란, 실조 등의 동반 증상 유무가 중요하다. 어지럼이 다른 신경학적 증상들과 동반된 경우는 쉽게 뇌졸중으로 진단할 수 있다. 그러나 어지럼이 단독으로 발생하는 경우는 자세한 병력 및 신경과적 진찰을 통하여 어지럼이 뇌간 부위로 가는 혈류의 장애에 의한 것인지를 감별해 주어야 한다. 특히 내이동맥(labyrinthine artery)만이 선택적으로 침범되거나 하부 소뇌 부위의 경색은 다른 증상 없이 어지럼과 자세불안만을 발생시킬 수 있으므로 주의하여야 한다. 급성자발현훈 환자에서 중추 병변이 의심되어 뇌촬영이 필요한 경우는 표에서와 같다(Table 2)[16-18].

Table 2.

Indication for brain imaging in patients with dizziness

급성 뇌졸중이 의심될 경우 즉시 뇌촬영과 뇌혈관촬영을 하여 환자의 상태를 정확히 파악하고 필요에 따라 혈전용해제, 항응고제, 항혈소판제제를 투여하며, 필요한 경우 혈관중재술을 하여야 한다.

(2) 전정신경염

내이(속귀)나 전정신경의 염증에 의해 발생하는 것으로 추정된다[19]. 현훈은 대개 수분에서 수시간에 걸쳐 심해지며, 일부 환자에서는 증상이 발생하기 수일에서 수주 전에 감기 등을 앓은 병력을 확인할 수 있다. 회선-수평안진은 병변 반대편을 향하며, 두부충동검사가 양성이다. 자세불안은 있더라도 상대적으로 경미하여, 환자는 앉아있거나 서 있을 수 있다. 현훈은 수일에서 수주에 걸쳐 호전되나, 현훈이 사라진 뒤에도 걸을 때 어찔어찔 하며 중심을 잡기 힘든 느낌은 수주에서 수개월 동안 지속될 수 있다. 급성기에는 전정억제제와 진토제(antiemetics) 등을 사용하여 증상을 경감시킨다. 전정억제제는 환자의 상태가 안정되는 대로 최대한 빨리 중단하여야 하며, 조기에 일상활동에 복귀하여 적응시킨다. 일반적으로 고령에서는 회복이 더디고 불완전한 경우가 많다.

(1) 척추기저동맥허혈

뇌간과 소뇌를 공급하는 척추동맥이나 기저동맥의 혈액순환에 이상이 생기면 반복적인 어지럼이 발생할 수 있다. 뇌혈관부전에 의한 일시적인 증상은 대개 수분 정도 지속되므로, 고령의 환자나 뇌졸중의 위험인자가 있는 환자에서 수분간 지속되는 어지럼이 반복적으로 발생하면 뇌허혈의 가능성을 우선적으로 고려하여야 한다[14]. 일반적으로 말초 병변에서는 어지럼이 1분 이내로 끝나거나, 수 십분 이상 지속되는 경우가 대부분이다. 뇌졸중에서와 동일하게 치료한다.

(2) 메니에르병

귀충만감(aural fullness)과 함께 이명(tinnitus), 청력 감소, 두통 및 현훈이 반복적으로 나타나는 질병이다[13]. 증상은 갑자기 발생하여 수십 분에서 수일 동안 지속된다. 현훈과 함께 오심/구토 등의 증상이 동반된다. 발작이 시작되면 귀에 무엇이 차있는 듯한 느낌이 생기고, 이어 귀가 잘 안 들리면서 소리가 나고 현훈이 발생하는 것이 일반적인 순서이다. 위의 증상들은 질병 초기부터 같이 발생하기도 하지만, 처음에는 청력소실이나 어지럼만 있다가 나중에 청력소실과 어지럼이 동반되기도 한다. 메니에르병은 발작적인 현훈과 함께 이명, 청력소실이 동반될 때 진단한다. 정확한 원인은 알지 못하나 내림프(endolymph)의 순환이상이 가장 중요한 기전으로 알려져 있다. 발작예방에는 저염식과 함께 이뇨제등을 사용하며, 경우에 따라 귀속에 스테로이드나 아미노글라이코시드(aminoglycoside) 계통의 항생제를 투여하여 전정신경을 파괴하기도 한다.

(1) 양성돌발체위현훈

양성돌발체위현훈은 타원낭(utricle)의 평형반(macula)에 위치한 이석(otolith)이 변성되면서 부스러기(otolithic debris)들이 반고리관으로 들어가거나, 팽대마루(cupula)에 달라붙어 발생한다[20,21]. 양성돌발체위현훈은 임상에서 간단한 술기에 의해 진단이 가능할 뿐만 아니라, 이석정복술(canalith repositioning maneuver)을 시행하면 바로 치료할 수 있는 질환이다[20,21]. 양성돌발체위현훈은 증상이 어느 반고리관에서 발생하느냐에 따라 전/후/수평반고리관성으로 분류할 수 있다. 일반적으로 후반고리관 양성돌발체위현훈이 가장 흔하다[20-22].

(2) 중추체위현훈

중력 방향으로의 자세 변화에 관한 정보는 내이의 이석기관(otolithic organ)에 의해 감지된다. 이들 정보를 처리하는데 관여하는 전정신경핵이나 소뇌의 소절(nodulus)과 목젖(uvula)에 병변이 생기면 체위현훈이 발생할 수 있다[28]. 중추체위현훈(central positional vertigo)은 주로 제4뇌실 주위의 병변에서 관찰된다. 원인질환에는 다발경화증, 소뇌위축, 소뇌종양, Chiari 기형 등이 있으나, 체위현훈만이 단독으로 발생하는 경우는 매우 드물다. 원인질환에 맞추어 치료한다.

(3) 기립어지럼

앉거나 누운 상태에서 빠르게 일어설 때 순간적으로 어찔한 느낌과 함께 눈 앞이 아득해지고 식은땀이 나며 박동수가 빨라지는 느낌이 수초에서 수분 정도 지속되는 현상으로 심한 경우 의식을 잃고 쓰러질 수도 있다. 기립어지럼(orthostatic dizziness)은 “기립저혈압(orthostatic hypotension)”에 의해 발생되는 경우가 많고, 노인에서는 특히 부정맥, 허혈심질환, 심장판막질환, 당뇨 등이 있는 경우에 흔하게 나타난다[29]. 자율신경계 이상으로 의식을 잃고 쓰러지는 실신이 나타나거나, 식사 후에 저혈압으로 인한 어지럼을 호소하기도 한다. 또한 복용하는 약물이 혈압을 떨어뜨려 어지럼을 일으킬 수 있는데, 혈압강하제를 포함한 심혈관계통 약물과 전립선질환 치료제가 대표적이다[29].

(1) 노인자세불안

걷는 것은 한 살에 배우기 시작해 7세가 되면 완성이 되고, 60세가 지나면서 보행기능이 떨어진다고 알려져 있다. 나이가 들면 자세와 걸음걸이가 점차 변화되어 머리를 앞으로 숙이고 걷거나 등이 굽어지게 되어 시선이 멀리 향하지 못하고 바로 앞에 있는 땅을 주로 보고 걷게 된다. 이런 경우 머리의 위치가 변화되면서 내이에서 머리 위치에 대한 정보에 혼란이 발생하고, 머리가 움직일 때 이를 감지하는 데도 이상이 생긴다. 또한 아래를 보고 걸으면 시야가 좁아져 균형유지에 중요한 시각 정보에 혼란이 오므로 어지럽고 중심을 잘 잡지 못해 자주 넘어지는 현상이 나타난다. 실제로 60세 이상 노인의 15%에서 자세불안과 보행장애가 있고, 넘어질 위험도 높아진다[30].

또한 노년기에는 시각, 체성감각, 전정감각 등과 같은 감각 기능뿐만 아니라 이들 정보를 통합하고 분석하는 뇌의 기능들도 떨어지기 때문에 균형을 잡는데 이상이 생길 수 있다. 실제로 나이가 들면서 전정계와 체성감각계의 세포 숫자뿐만 아니라, 균형을 담당하는 뇌세포 수도 감소하는 것으로 알려져 있다. 이런 변화는 60대 이후에 뚜렷해지므로 노년기 어지럼의 원인으로 작용한다[7]. 더구나 나이가 들수록 우리 몸은 균형을 유지하기 위하여 시각 정보에 점점 더 의존하게 되는데, 노인에서는 백내장과 녹내장, 망막병증 등 다양한 원인들로 인한 시력감소가 흔해 중심 잡는 기능이 더욱 떨어지게 된다. 그러나 노인에서는 다양한 질환이 어지럼을 유발하고, 여러 가지 원인이 복합적으로 작용하는 경우도 많기 때문에 노인에서 어지럼을 접할 때에는 신체 기능의 이상뿐만 아니라 인지기능을 포함한 정신 상태, 동반 질환과 복용하고 있는 약 등을 모두 고려해야 한다[6].

(2) 양측전정병증

전정기관의 기능이 양쪽에서 모두 떨어지는 질환이다[31]. 양측 전정병증에서는 전정계의 불균형에 의한 증상(현훈, 구토)이 나타나는 대신 어지럼, 진동시(oscillopsia), 자세불안이 주 증상이다. 이러한 증상들이 가만히 있을 때는 없으나, 걷거나 움직일 때 발생하는 것이 특징이다[32]. 특히 자세불안은 어두운 곳이나 눈을 감은 상태에서, 또 바닥이 고르지 못할 때 더 심해지는데, 이러한 상태에서는 자세유지에 관여하는 시각이나 체성감각도 같이 교란되기 때문이다. 많은 환자에서 다양한 원인의 소뇌기능장애와 말초신경병증이 동반되기 때문에 자세한 진찰이 필요하다[31].

양측전정병증은 다양한 원인에 의해 발생하며, 20-50%의 환자에서는 뚜렷한 원인을 찾을 수 없다. 가장 흔한 원인은 이독성 약물로, 대표적인 것이 아미노글리코시드 계열의 항생제이다[31]. 따라서 신장기능장애가 있거나 고령의 환자에서는 이독성 약물의 사용에 주의하여야 한다. 치료 가능한 원인질환이 없는 경우는 전정재활이 유일한 치료법이다. 환자는 어두운 곳이나 캄캄한 곳에서 활동하는 것은 피하는 것이 좋고, 집안에서는 밤에도 불을 완전히 끄지 않아 시각 정보를 높이도록 한다.

(3) 다감각어지럼

우리 몸의 중심을 잡기 위해서는 여러 감각 정보가 뇌로 전달되어야 하고, 뇌에서는 이들 정보를 통합하고 분석하여 다시 몸과 눈으로 명령이 전달되는 과정이 필요하다. 다감각어지럼이란 감각기관의 손상으로 자세유지에 관여하는 시각, 체성감각, 전정감각이 뇌로 전달되지 않거나 잘못된 정보가 전달되어 어지럼과 자세불안이 생기는 경우를 말한다[33]. 다감각어지럼은 당뇨가 있는 경우 특히 잘 발생하지만, 10% 정도는 당뇨가 없어도 노인 연령층에서 발생할 수 있다. 하지만, 아무 이유 없이 발생하는 경우는 매우 드물고, 말초신경병증과 같은 기저 질환이 있는 경우가 대부분이어서 이에 대한 검사가 필요하다. 당뇨와 같은 기저 질환을 잘 관리하는 것이 가장 중요하고, 시력과 같이 회복 가능한 감각이 있으면 적극적으로 교정한다. 뇌신경계에 작용해 진정 효과를 나타내는 약은 가능한 복용을 중단하고, 전정기능을 회복하고 감각 정보를 강화시키기 위해 전정재활운동을 시행한다. 양측전정병증에서처럼 집에서는 밤에 미등을 켜 두어 시각 정보의 활용도를 높여야 하고, 부딪치면 다칠 수 있는 물건들은 치우며, 벽에는 잡고 다닐 수 있는 봉을 설치하는 등 생활 환경 개선도 고려한다.

(4) 신경퇴행질환

대뇌, 기저핵, 뇌간, 소뇌를 침범하는 다양한 신경퇴행성 질환에서 어지럼이 동반될 수 있다. 호소하는 증상들은 침범 부위에 따라 다양하며, 이러한 증상을 종합하여 진단하는 경우가 대부분이다. 진찰에서는 중추신경계 질환에 동반하여 말초전정기능에도 이상이 있는지를 판단하는 것이 중요하다.