정상압수두증은 비교적 흔한 신경퇴행질환으로 70세 이상 인구 군 10만 명당 매년 약 120명의 발생률이 알려져 있으며[1] 보행장애, 배뇨장애, 인지 저하의 3대 증상을 특징으로 한다. 일반적으로 초기에는 보행장애가 흔하고 인지 저하는 비교적 나중에 발현하는 편이며[2] 고령 남성에서는 전립샘비대증으로 오인되어 수두증에 의한 배뇨장애가 제때 확인되지 못하기도 한다. 정상압수두증의 가장 특징적인 소견은 뇌실의 확장이 존재하지만 뇌압이 상승되지 않은 정상 범위라는 점이다. 그동안 여러 연구가 있어 왔지만 아직 이에 대해서 완전한 이해는 이루어지지 않았다. 뇌척수액 생성과 흡수 사이 압력의 불균형은 초기에 일시적인 것으로 사료되며 시간의 흐름에 따라 새로운 평형이 이루어지기에 증상 발현 시점의 압력은 정상 범위인 것으로 추정되고 현재로서는 뚜렷한 선행 질환이 없는 특발성(idiopathic)으로 여겨진다. 뇌영상의 특징적 소견은 뇌실의 확장, 뇌실 주변의 백질변성, 실비우스틈새(Sylvian fissure) 확장, 거미막밑공간과 두정(vertex) 부위 피질고랑 압박을 특징으로 하는 disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus (DESH) 징후 등이 알려져 있다[3]. 정상압수두증에 대한 약물 치료는 아세타졸아미드 등 몇 가지 약제들이 시도되었고 유의미한 근거를 보여주기도 하였지만[4] 임상에서 표준 치료로 이용될 만한 근거와 효과를 보여주지는 못하였으며 뇌실복강(ventriculo-peritoneal) 또는 요추복강(lumbo-peritoneal) 션트 등 수술 치료가 현재로서는 가장 효과적인 해결 방법이다. 수술 후 효과는 60-80% 환자에서 증상 호전을 보이고[5] 보행장애의 개선이 주를 이루며 간혹 인지 저하나 배뇨장애 역시 호전되는 경우도 있다[6]. 션트 수술에 대한 반응은 환자 개인마다 다양하여 일괄적으로 판단하기는 어렵고 효과가 있더라도 지속성이 다른 원인에 의한 수두증보다 길지는 않은 것으로 알려져 있어[7] 완전한 해결보다는 현실적인 치료라고 보는 것이 합당하겠다. 또한 수술만으로 완전한 증상의 호전이나 해소가 되지 않는 점은 뇌실 팽창 외에 다른 기전의 존재 가능성 역시 시사한다. 하지만 비가역적인 진행을 보이는 대다수의 퇴행질환을 고려하였을 때 정상압수두증은 적절한 수술 치료를 통해 증상을 호전시킬 수 있다는 가역적인 측면이 있기에 환자 치료에 있어 적극적으로 고려되어야 한다는 점은 분명하다.

본 논문에서는 그동안 정상압수두증의 병태생리를 설명하기 위해 알려진 다양한 임상시험, 실험 연구 결과를 정리하여 이에 대한 이해를 돕고자 한다. 특히 최근 연구 결과들을 바탕으로 뇌혈관의 경직 변화에 초점을 맞춰 설명하고자 한다.

정상압수두증에 대한 본격적인 주목은 Hakim과 Adams [8]가 1965년에 세 가지 증후를 정리하며 시작되었으며 그들은 뇌실 확장에 의한 백질 내 섬유들의 압박에 의한 증상 발생을 추정하였다. 하지만 백질의 어느 특정 부분이 증상 관련 역할을 하는지 알려진 바가 없고 뇌실 확장의 정도와 증상 정도가 서로 상관관계를 보이지 않는 경우도 많아 이것만으로 증상을 설명하기는 어렵다[9]. 또한 이차수두증(폐쇄수두증 등)이나 생리적인 수두증(hydrocephalus ex vacuo 등)의 경우 정상압수두증의 세 가지 징후가 관찰되지 않는 경우도 많다. 일부 연구 결과들은 기저핵을 포함한 피질-기저핵-시상-피질 경로(cortico-basal ganglia-thalamo-cortical pathway)의 도파민 관련 손상을 제기하였고[10] 전두엽-선조체 경로(fronto-striatal pathway) 손상으로 전두엽기능 저하가 주된 원인이라고 설명하기도 하였다[11]. 현재로서는 증상을 설명할 만한 단일 해부학적 구조물(anatomical correlate)은 알려진 바가 없으며 기존 연구 결과를 종합해 보면 단일 구조물보다는 여러 기능적 네트워크를 침범하는 병태생리 기전을 생각하여야 할 것이다.

비정상 뇌척수액 역동학을 정상화시키는 것이 정상압수두증의 궁극적 치료의 가장 핵심이다. 과도한 뇌척수액을 원활하게 배액 가능하도록 하는 것은 뇌척수액 박동을 감소시키고 감소한 뇌척수액 흡수를 상쇄할 수 있는 효율적인 치료 방향이 될 것이다. 이를 위해 ASV, 뇌척수액 저항압 등 수술 전 지표들의 측정이 조금 더 통일된 방법으로 표준화되어야 한다. 뇌척수액의 감압은 뇌실질에 대한 뇌혈류 및 관류량을 회복시켜 신경세포의 정상적인 기능을 복귀시켜 줄 수 있으며 글림파틱 경로 손상에 의한 병적인 단백질 축적과 신경염증 반응, 혈액뇌장벽 손상 등 이차적인 뇌 손상 진행을 억제하거나 원래대로 회복시켜 줄 수 있을 것이다(Fig. 2). 따라서 수술 치료가 불가능한 고령 환자라도 증상이 저명하거나 진행한다면 간헐적인 뇌척수액 배액을 주기적으로 시행해 주는 것도 도움이 될 수 있을 것이다.

추후 연구의 초점은 뇌척수액 흐름의 어느 과정이 가장 주요한 문제인지를 확인하고 그동안 제기된 여러 이상 소견이 션트 수술 등을 통해 뇌척수액 감압 후 가역적으로 호전되는지를 확인하는 것이 될 것이다.

본 논문에서 기술한대로 정상압수두증의 원인은 꼭 특발성이지 않다. 뇌혈관과 뇌조직의 경직, 수면장애 등 뇌척수액의 박동성과 압력을 증가시킬 수 있는 선행 질환에 대한 근거가 점점 많이 확인되고 있으며 이에 대한 예방 및 치료가 병의 진행을 멈출 수 있을 것이라 기대된다. 정상압수두증의 병태생리에 대한 충분한 이해를 바탕으로 더 적극적인 원인인자 탐구와 치료에 임해야 하며 특히 본 질환은 증상이 가역적으로 회복 가능한 몇 안 되는 신경퇴행질환이기 때문에 임상의의 더 적극적인 관심과 진단 그리고 치료를 요한다.