베체트병은 전신 혈관염으로 구강의 아프타(aphthous) 궤양, 성기 궤양 및 안구 병변을 특징으로 하며 그 외 피부계, 소화기계, 신경계 등 다양한 장기를 침범하는 질환으로 알려져 있다[1].
베체트병의 신경계 침범은 뇌실질 병변으로 나타나는 경우와 뇌혈관의 병변으로 나타나는 경우로 크게 분류할 수 있다[2]. 베체트병의 경우 다른 혈관염 질환들에 비해 뇌혈관은 잘 침범하지 않는 것으로 알려져 있는데 뇌혈관 병변으로 나타나는 경우 대개 경질막 정맥동굴(dural sinus)의 혈전증으로 나타나는 경우가 많으며 극히 일부만이 동맥을 침범한다. 이러한 이유들로 인해 베체트병에서 뇌경색이 발병하는 경우는 흔하지 않다[3]. 저자들은 다른 뇌졸중 위험인자 없이 뇌졸중과 베체트병이 병발한 증례를 경험하여 이를 보고하고자 한다.
증 례
32세 남자가 내원 1일 전부터 발생한 갑작스러운 기억력 저하를 주소로 타원 응급실에 방문하였다. 환자는 물어본 말을 되풀이하며 아침에 있었던 일을 기억하지 못하고 반년 전 바꾼 핸드폰을 찾으려는 행동을 반복하는 모습을 보였다. 특히 내원 7일 전 이후의 일은 기억하지 못하나 그보다 과거에 대한 기억은 비교적 보존되어 있는 전향 및 후향 기억상실이 혼재된 양상이었다. 이전에 진단받은 특이 병력은 없었으나 10대 때부터 구강 궤양이 잦았고 성기에 물집이 잡힌 적이 있었다고 하며 이러한 증상이 연 3-4회 악화 및 호전을 반복하는 양상이었다. 내원 3일 전부터는 구강 궤양이 다소 악화되는 모습을 보였다. 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장병, 흡연력과 같은 뇌졸중 위험인자는 없었다.
신경계진찰에서 사지 위약감, 실어증, 구음장애 등의 국소신경학적 결손은 관찰되지 않았으나 간이정신상태검사(minimental state examination, MMSE) 23점으로 대학교 중퇴라는 학력 및 연령에 비해 현저하게 저하된 소견이 확인되었다. 갑작스러운 기억력 저하에 대해 뇌자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)을 시행하였고 확산강조영상에서 고신호강도, 겉보기확산계수 지도에서 저신호강도를 보이는 세포독성부종 형태의 병변이 양측 뇌활 및 좌측 시상의 앞부분에 확인되었으며(Fig. 1-A, B) 액체감쇠역전회복영상에서 확산강조영상 병변과 동일한 부위에 고신호강도(Fig. 1-C)를 보였다. 조영증강 T1강조영상(Fig. 1-D)에서 조영증강 병변은 관찰되지 않았으며 자기공명혈관조영술(Fig. 1-E)에서 혈관 확장 및 협착은 관찰되지 않았다. 이에 양측 뇌활 및 좌측 시상에 국한된 뇌경색으로 진단하였고 이중 항혈소판제를 시작하였다. 입원 3일째에 37.9℃의 미열이 동반되어 추가적인 검사 및 치료를 위하여 본원 신경과로 전원하였다.
전원 이후 중추신경계 감염 여부를 확인하고자 요추천자 검사를 시행하였고 뇌척수액 내 백혈구, 단백질 및 포도당 수치는 정상 범위였다. 혈액 검사상 C-반응단백질(C-reactive protein, CRP) 및 적혈구침강속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR)가 다소 증가하였다(CRP, 2.55 mg/dL [정상 범위, 0-0.5]; ESR, 47 mm/h [정상 범위, 0-9]).
환자는 다른 뇌경색 위험인자 등이 없고 자기공명혈관조영술에서 뇌경색을 유발할 만한 뚜렷한 혈관 협착 등이 없었다. 젊은 나이인 점을 고려하여 심장성 색전증, 응고항진상태(hypercoagulable state) 등에 의한 뇌졸중을 감별하고자 24시간 심전도 모니터링, 흉벽경유심초음파, 미세색전신호를 확인하기 위한 두개경유도플러 및 관련 혈액 검사 등을 시행했으나 이상 소견은 보이지 않았다. 항인지질항체증후군(antiphospholipid antibody syndrome)을 진단하기 위한 루푸스항응고인자, 카디오리핀(cardiolipin), beta 2-glycoprotein I 검사 등을 비롯하여 C단백 항원, S단백 항원, 류마티스양인자, C3, C4, 항중성구세포질항체(antineutrophil cytoplasmic antibodies), 이중가닥DNA 등의 검사에서는 이상을 보이지 않았으며 항핵항체(antinuclear antibodies)만 1:40 정도로 경미한 상승을 보였다.
환자의 잦은 구강, 성기 궤양 및 구내염 등의 과거력을 고려하였을 때 베체트병에 대한 감별이 필요할 것으로 생각하였다. 이비인후과 검진에서 구강 내 여러 개의 궤양성 병변이 관찰되었고(Fig. 2-A) 안과 검진에서는 앞포도막염이 있었을 것으로 추정되는 병변(Fig. 2-B)이 확인되었으며 이상초과민 검사(pathergy test)에서는 이상 소견이 확인되지 않았다. 고해상도 혈관벽MRI에서는 앞교통동맥에 국소 조영증강 소견이 확인되었으나(Fig. 3) 동심성(concentric) 혹은 구심성(eccentric) 패턴을 정확하게 구분하기 어려웠다. 다만 그 외 다른 혈관의 죽경화성 변화 소견은 뚜렷하지 않았으며 환자가 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 등 전형적인 뇌졸중 위험인자를 가지고 있지 않으며 베체트병에 합당한 임상 증상이 나타났다는 점 등을 고려하였을 때 앞교통동맥에 국소 조영증강 소견은 혈관염에 합당한 것으로 판단하였다.
환자의 과거력, 뚜렷한 감염 없이 발생한 열, 구강 궤양의 악화 및 상기 검사 소견들을 종합하였을 때 베체트병에 의한 뇌경색으로 진단하였다. 증상 발현 7일째에 시행한 MMSE는 28점으로 경과 호전 추세를 보여 스테로이드 등의 면역억제제 투약은 하지 않고 이중 항혈소판제를 유지하며 퇴원하였다.
1개월 뒤 외래 추적 관찰 시 처음에 환자가 호소하였던 기억력 저하는 모두 호전된 상태였고 뇌MRI에서도 이전에 관찰되었던 양측 뇌활 및 좌측 시상 병변의 백질연화성 변화(encephalomalacic changes) 외 추가적인 병변은 확인되지 않았다(Supplement Fig.).
고 찰
베체트병을 진단할 수 있는 특이 검사법은 없기 때문에 베체트병의 진단을 위해서는 여러 임상 양상을 종합해서 판단해야 한다. 본 증례의 환자의 경우 이상초과민 검사는 음성이며 피부 병변은 없었지만 매년 3-4회 반복되는 아프타성 구강 궤양이 있었고 성기 궤양과 함께 안과 검진에서 포도막염의 과거력이 확인되었기에 국제 베체트병 연구회의 진단 기준에 부합하였다[4].
베체트병이 신경계를 침범할 경우 그 임상 양상이 굉장히 다양하게 나타날 수 있는데 동맥 침범을 하는 경우, 특히 뇌경색을 일으키는 경우는 많지 않다. Akman-Demir 등[3]이 발표한 200개의 증례 중 동맥을 침범한 경우는 3개뿐이었으며 그 중 1개만 뇌경색이 병발한 증례였다. Krespi 등[5]이 베체트병에서 선조-내포 뇌경색이 발생한 43세 남자 환자를 보고하였는데, 해당 환자는 20년간 반복되는 구강 및 음경 궤양이 있었으며 흡연자인 것 외 다른 뇌졸중 위험인자는 없었다. 2019년 Yin 등[6]은 속섬유막뒤다리 뇌경색이 발생한 38세 남자 환자를 보고하였는데 2개월 이상 반복되는 구강 궤양 및 무릎과 어깨 관절 통증이 있었으며 그 외 뇌졸중 위험인자는 없었다.
본 증례의 환자도 연 1-2회의 음주력 외 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증을 비롯한 기타 뇌졸중 위험인자를 가지고 있지 않았으나 비교적 갑자기 발생한 기억력 저하를 호소하고 있었기 때문에 가장 먼저 뇌허혈 증상에 대한 감별이 필요할 것으로 판단하였다. 이에 뇌MRI를 진행하였고 검사에서 뇌활의 허혈 병변이 확인되었다. 이는 환자에 증상에 잘 부합하는 소견이며 기억력 저하를 증상으로 한 뇌활경색의 증례는 수차례 보고된 바 있다[7-9]. 뇌활은 주로 앞대뇌동맥의 근위부 혹은 앞교통동맥에서 나오는 작은 혈관으로부터 혈액을 공급받는데 본 증례에서는 이전 보고된 증례와는 달리 혈관벽MRI를 통하여 베체트병이 침범한 동맥을 자세히 살펴 동맥염의 증거를 찾고자 하였다. 고해상도 혈관벽MRI에서 조영증강이 확인되며 환자의 전형적인 베체트병 증상 및 혈관 위험인자가 없는 젊은 환자임을 고려하였을 때 베체트병에 의한 혈관염으로 판단하였다.
베체트병은 각 환자마다 질병의 심각도 및 증상이 다양하기 때문에 그에 맞추어 치료를 한다. 구강 궤양, 관절통 등의 경우 콜히친(colchicine)이 주요 근간이 되지만 신경계를 침범한 경우 고용량 스테로이드를 비롯하여 시클로포스파미드(cyclophosphamide) 및 아자티오프린(azathioprine) 등의 사용을 필요로 한다[2,10]. 본 증례 환자의 경우에도 동맥 및 신경계를 침범하였기에 이와 같은 면역 치료를 고려하였으나 환자의 임상 증상이 비교적 경미하고 빠른 호전 추세를 보이고 있어 당장의 면역 치료보다는 외래 추적 관찰을 통해 우선 경과를 보기로 하였고 구강 궤양에 대해서만 콜히친 처방 후 퇴원하였다.
본 증례는 동맥을 침범하여 뇌경색을 일으킨 신경베체트병 의 한 증례이다. 비실질, 그중에서도 동맥을 침범하는 것은 신경배체트병에서 굉장히 드물다. 본 증례에서는 고해상도 혈관 벽MRI를 통하여 혈관염의 증거를 찾고자 하였기에 진단적 측면에 있어 보고의 가치가 있을 것으로 판단한다.
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