2015년 발표되었던 미국심장학회/미국뇌졸중학회(AHA/ASA)의 진료지침에서 물리적 혈전제거술의 일반적인 권고사항을 보면, 물리적혈전제거술을 고려하는 상황이더라도 정맥내 alteplase의 금기가 없는 환자에 대하여 투여할 것을 높은 수준으로 권고하고 있으며, 이때 중요한 것은 정맥내 alteplase를 투여한 후 임상적 호전 여부를 관찰하기 위하여 기다리지 말아야 한다는 점이다[14]. 즉 IV-rTPA가 가능한 환자는 가급적 빨리 투여하고, 추가 영상검사를 통하여 ERT를 하여야 하는 경우에는 기다리지 말고, 빨리 다음 치료단계로 넘어가야 한다.

그리고 다음과 같은 환자에서 stent retriever를 이용한 물리적혈전용해술을 받도록 높은 수준으로 권고하고 있는데, (1) 발병 전 수정 Rankin 척도(modified Rankin Scale, mRS) 0-1점, (2) 원인이 되는 내경동맥 또는 중대뇌동맥의 M1분절의 폐색, (3) 18세 이상의 나이, (4) National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 6점 이상, (5) Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) 6점 이상, 그리고 (6) 증상 발생으로부터 6시간 이내에 혈관조영술을 시작할 수 있는 경우이며[14], 이는 2015년 발표되었던 6개의 무작위대조군연구들(MR CLEAN, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, ESCAPE, REVASCAT, THRACE)의 결과를 반영한 것으로 2018년 진료지침에서도 2015년 지침을 그대로 따르고 있다[15].

2016년 국내에서 개정 발표된 치료지침에서도 마찬가지로 급성앞순환큰동맥폐색으로 인한 중증 허혈뇌졸중 환자에서 예후를 개선시키기 위하여 6시간 이내에 ERT를 높은 수준으로 권고하고 있고, 일단 ERT의 적응증이 되면 가능한 빨리 시행하며, ERT 방법으로는 stent retriever를 이용한 물리적 혈전제거술을 우선적으로 권고하고 있다[16]. 한편, 큰동맥폐색 후 6시간이 지난 환자에 대하여서는 AHA/ASA의 2015년 치료지침에는 언급이 없었지만, 국내의 지침에서는 근거수준은 낮지만 다중기법영상을 이용하여 예상되는 이득과 안정성을 평가한 후 좋은 예후를 기대할 수 있는 환자에서 ERT를 고려하되 각 병원마다 선정기준을 규정하도록 권장하고 있다[16].

6시간 이내에 시행된 ERT에 대하여 최근 발표된 무작위연구들의 메타분석을 보면, ERT를 받은 환자에서 응급실 도착부터 재개통까지의 시간이 빠를수록 3개월째 기능적 독립을 보일 가능성이 더 높았다[11]. 또한, 재개통에 성공하였다 하더라도 재개통까지 1시간씩 지연될 때마다 신경학적 결손의 정도가 6.7%씩 나빠지며, 기능적 독립의 가능성이 5.2%씩 감소하는 결과를 보여 증상 발생부터 재개통까지 약 7.3시간이 경과한 후에는 IV-rTPA만 한 경우보다 이득이 별로 없어지므로 빠른 재개통이 환자의 예후를 결정하는데 있어 중요함을 강조하고 있다[11].

그러나 임상에서 환자를 볼 때 LNT으로부터 6시간이 지난 환자라 할지라도 증상에 비하여 뇌경색이 많이 진행하지 않아 ERT를 진행하는 경우도 있고, 증상 발생으로부터 이미 6시간이 지나 ERT를 하지 않았지만 이후로도 병변이 계속 진행하는 환자들도 볼 수 있기 때문에 6시간이라는 기준을 임상에서 엄격하게 적용하기는 어렵다. 재개통시간이 예후와 관련이 없다는 연구결과들이 많이 보고되었는데, 한 연구에서는 LNT로부터 8시간 이후인 환자에서 다중영상분석을 통하여 허혈반음영이 큰 환자들에서 ERT를 시행한 결과, 좋은 예후를 보일 가능성이 재개통이 되지 않은 경우 23%, 재개통이 된 경우 52%로 유의하게 환자의 예후가 개선되었다[17]. 뇌관류영상 소견에 따른 혈관재개통의 효과를 알아보았던 DEFUSE 2 연구에서 관류확산불일치(perfusion-diffusion mismatch)가 뚜렷하여 표적불일치(target mismatch) [18]를 만족하는 환자만으로 하위 분석을 하였을 때, 증상 발생으로부터 재개통시간은 환자의 예후과 관련이 없었다[19]. 이는 주로 증상 발생부터 ERT 시작까지의 시간이 길더라도, 관류확산불일치가 뚜렷하고 혈관이 성공적으로 재개통이 된다면 시간과 상관없이 좋은 예후를 보일 수 있음을 의미한다. 그래서 이렇게 관류확산불일치로 환자를 선별하고, ERT를 통하여 재개통에 성공한 환자들의 예후를 보면 6시간 이내에 치료를 받은 환자와 6시간 이후에 치료를 받은 환자에서 기능적 독립(mRS 0-2)을 보이는 비율이 각각 59%, 54%로 별로 차이가 나지 않았다[19]. 결국 증상 발생으로부터 시간이 경과하였다 하더라도 관류확산불일치가 뚜렷한 경우에는 ERT를 통하여 좋은 예후를 기대할 수 있음을 알 수 있었다. 이러한 분석들을 바탕으로 6시간 이후에 내원한 환자들을 대상으로 한 대규모무작위연구들이 진행되게 되었다.

2018년 개정 발표된 미국심장학회/미국뇌졸중학회의 허혈뇌졸중의 초기치료에 대한 진료지침에서는 6시간 이후에 시행된 ERT에 대한 두 연구 결과를 적극적으로 반영한 새로운 권고사항을 제시하고 있다[15]. LNT부터 6시간에서 16시간 이내에 내원한 환자 중에서 앞순환큰동맥폐색이 있으면서 DAWN과 DEFUSE 3 연구의 선정기준을 충족하는 선택적인 환자들에 있어서 물리적 혈전제거술을 높은 증거수준으로 권장하고 있다. LNT부터 16시간에서 24시간에 내원한 앞순환큰동맥폐색 환자에 있어서는 DAWN 연구의 선정기준을 충족하는 환자들에 있어서 물리적혈전제거술이 타당하고 명시하였다. 그러나 진료지침 내에 단지 임상연구의 “선정기준을 충족하는 환자들”이라고 하는 것보다는 임상에서 빠르게 적용할 수 있는 간략하고도 명확한 기준을 제시가 필요할 수 있다.

또한 두 연구의 결과를 바탕으로 증상 발생 6시간 이후에 내원한 환자의 혈관내재개통술에 대하여 국내 진료지침에도 개정이 필요해 보인다. 그리고 두 연구에서는 환자의 영상선정기준에 있어 자동화된 MRI 분석소프트웨어인 RAPID를 이용하였는데, 아직까지 국내에서는 널리 도입되지 않았고 숙달된 인력이 없기 때문에 두 연구의 영상선정기준을 그대로 적용할 수 없다는 문제점도 있다. 그래서 Table처럼 RAPID를 이용하여 정확한 용적과 비율을 계산하여 영상선정기준으로 제시하기보다는 임상증상, 확산영상, 관류영상 간 불일치의 기준을 임상에서 보다 쉽게 적용할 수 있는 기준을 제시하는 것이 필요하다. 뇌졸중 및 혈관내시술 전문의들의 폭넓은 의견 수렴 및 토론이 필요할 것으로 보인다.

허혈뇌졸중의 급성기 치료는 ERT의 성공적인 결과와 함께 IV-rTPA 치료에서 한 단계 더 발전을 하였다고 할 수 있고, 이제 급성기 치료에 있어 ERT는 안 할 수 없는 치료로 많은 의료진 들에게 인식되고 있다. 국내의 연구결과를 따르면 2008년부터 2013년까지 전체 허혈뇌졸중 환자의 4.6%가 ERT를 받았다고 한다[28]. 그러나 아직까지 ERT의 치료지침은 증상 발생에서 6시간 이내로 한정되고 있고, 국내 보고에서 큰동맥폐색에 의한 뇌졸중일 가능성이 높은 NIH뇌졸중척도 10점 이상의 중증뇌졸중 환자 비율이 약 20%임을 감안할 때, 실제로는 더 많은 환자들이 ERT의 대상이었을 것이라 예상할 수 있다. 연구에서 제시하고 있는 제한시간은 의료진에게 치료를 결정하는 타당한 근거를 제시할 수 있지만, 실제 임상에서 환자를 진료하다 보면 지침에서 벗어나는 시간대에 내원한 환자들에서도 적극적인 ERT를 고려하는 경우도 있다. 더욱이 이번 연구결과를 통하여 증상 발생으로부터 오랜 시간이 경과한 후에도 일부의 환자에서는 ERT가 효과적일 수 있음이 증명되면서 앞으로는 더 많은 환자들이 ERT를 받을 것으로 예상된다.

최근 발표된 국내의 다기관 전향적 뇌졸중 환자등록체계인 Clinical Research Collaboration for Stroke in Korea (CRCS-K)에 2011년 5월부터 2012년 12월까지 등록되었던 환자를 대상으로 하였던 분석을 보면, 확산강조영상에서 뇌경색을 확인할 수 있는 6,742명의 환자 중 발생 6시간에서 24시간에 내원하여 ERT의 대상이 될 수 있는 환자는 31.8%인 2,145명이었고, DAWN 연구의 선정기준을 만족하는 환자는 1.1%인 77명에 불과하였다[29]. 그러나 이것을 국내 전체 뇌졸중발병률에 대입하여 보면 연간 27,477명의 환자가 ERT의 잠재적 대상이며, DAWN 선정기준에 만족하여 ERT를 진행하게 되는 환자는 연간 1,331명이나 된다[29]. 또한 DAWN 연구의 선정기준이 엄격하여, DEFUSE 3 연구에 선정되었던 환자들의 약 40% 정도가 DAWN 기준을 만족하지 못하였음을 감안할 때, DEFUSE 3의 선정기준을 적용한다면 더 많은 환자가 ERT의 대상이 될 수 있을 것으로 예측된다[29]. 6시간 이후에 내원하더라도 ERT의 잠재적 대상임을 인지하고 이런 환자들에 대한 빠른 판단과 검사가 필요한데, 아직까지 국내의 초급성뇌경색 환자의 critical pathway (CP)는 6시간 이내의 환자들이 주요 대상이기 때문에 6시간 이후의 환자들에 대하여서도 CP의 적용을 확대하고 응급치료체계를 마련하는 게 필요하다.