J Korean Neurol Assoc > Volume 34(3); 2016 > Article
시신경염이 합병된 추정 결핵수막염
결핵수막염은 전체 결핵 환자의 1%이며 전체 폐외결핵의 4.5%를 차지하고 있다[1]. 일반적으로, 결핵수막염은 아급성기의 미열, 권태감, 두통으로 시작하여 구토, 혼동, 기면으로 악화되며 치료하지 않을 경우 발작, 혼수상태로 진행하게 되고 사망에 이른다.
결핵수막염이 시력저하로 발현하는 경우는 매우 드물어, 외국 사례에서도 증례보고만이 일부 있을 뿐이다[2]. 저자들은 국내에서는 처음으로 시신경염이 합병된 결핵수막염 환자를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증 례

특별한 기저질환이 없던 22세 남자가 3일 전부터 발생한 시각통증등급 6-7점으로 둔한 양상의 두통, 발열과 우안 시력저하로 신경과 외래를 통해 입원하였다. 입원했을 때 활력징후는 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 75회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.7℃이었고, 흉부 청진에서 폐잡음이나 심잡음은 들리지 않았다. 신경계진찰에서는 시간, 장소와 사람에 대한 지남력은 정상이었고, 우측 시력저하가 있었으며, 우안에서 상대구심동공결손(relative afferent papillary defect, RAPD)이 나타났다. 얼굴신경마비나 구음장애는 없었고, 사지근력저하도 없었지만, 경부강직이 있었다.
혈액검사에서 백혈구 5,420 /mm3, C반응단백 0.14 mg/dL로 정상이었지만, 두통, 발열, 경부강직이 있었기 때문에, 뇌수막염을 의심하여 뇌척수액검사를 하였다. 뇌척수액 색깔은 깨끗했으며, 개방압력은 23 cmH2O이었고, 백혈구는 265 /mm3(림프구 90%), 단백질 153.2 mg/dL, 포도당은 40 mg/dL(혈청 포도당 98 mg/dL), 아데노신탈아미노기효소(adenosine deaminase, ADA) 17 IU/L였다. 뇌척수액의 항산균염색은 정상이었고, 체액배양검사와 진균배양검사에서 균은 배양되지 않았으며, 엔테로바이러스, 단순헤르페스바이러스와 결핵균 중합효소연쇄반응검사 역시 음성이었다. 환자가 폐쇄공포증 때문에 조영증강자기공명영상을 촬영하지 못하고, 뇌컴퓨터단층촬영만 하였으며, 급성 뇌출혈이나, 뇌종양, 허혈병변을 나타내는 이상은 없었다. 안저검사와 시야검사에서 우안 시신경유두부종(Fig. A), 주변부 시야협착(Fig. B), 제2 색각이상이 있었고, 시각유발전위검사(Fig. C)에서는 우안 시신경교차전병변을 시사하는 이상이 나타나 시신경염으로 진단할 수 있었다.
처음에는 시신경염이 합병된 무균수막염으로 판단하여 보존치료를 지속하였으나, 입원 3일 후에도 발열과 두통이 지속되었고, 의식이 점차 저하되었으며, 전신상태가 악화되어 다른 수막염의 가능성에 대해 다시 생각을 해 보았다. 뇌척수액/혈청 포도당 비율이 50% 이하로 감소되어 있었고, ADA가 높다는 점을 고려하여 결핵수막염을 의심하였고, 경험적으로 항결핵약물(Isonizid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamide)과 덱사메타존(Dexamethasone) 치료를 시작하였다.
항결핵제 투여 4일째부터 발열과 두통이 호전되어 덱사메타존은 점차 줄여서 중단하였고, 항결핵제는 지속하였다. 입원 후 8일 째부터 저나트륨혈증(Na 130 mmol/L)이 발생하였고 신장내과 협진 후 항이뇨호르몬부적절분비증후군 의심되어 수분제한 치료를 하였다. 입원 9일째 추적 뇌척수액검사에서 색깔은 깨끗했으며, 개방압력은 15 cmH2O이었고, 백혈구는 70 /mm3(림프구 90%), 단백질 56.2 mg/dL, 포도당은 59 mg/dL (혈청 포도당 125 mg/dL), ADA 8 IU/L로 전보다 호전되었고, 안저검사에서 우안 시신경유두부종(Fig. D)도 호전되었다.
이후 발열과 두통은 없어졌으며, 시력저하도 호전되는 추세로 퇴원하였고, 현재까지 증상 재발 없이 외래에서 통원 치료 중이다.

고 찰

결핵균은 높은 이환율과 사망률을 동반한 중추신경계 감염의 원인균이다. 일반적으로 결핵수막염, 결핵종, 결핵성 척수거미막염의 형태로 중추신경계 감염을 일으키고, 소아와 젊은 성인에서 호발하는 것으로 알려져 있다[3]. 결핵수막염에서 간혹 뇌신경이 침범되는데, 외전신경이 가장 흔히 침범되고[4], 시신경을 침범하는 경우도 매우 드물게 보고된 적이 있다[2].
시신경염이 합병된 결핵수막염에 대한 보고는 아직 국내에는 없는데, 조영증강자기공명영상으로 직접 시신경염 존재를 확인하지 못하였지만, 본 환자에서 나타난 유두부종이 단순히 뇌압상승에 의한 것은 아니라고 생각한다. 왜냐하면, 한 쪽에만 시력저하와 유두부종이 나타났으며, 동측으로 제2 색각이상이 동반되어 있었는데, 이러한 증상은 시신경염의 특징이므로[5], 두개내압 상승보다 시신경염의 가능성이 더 높다.
결핵수막염에서 시신경염의 발생기전은 1) 폐쇄수두증의 결과로 만성 시신경유두부종이 발생하고, 이로 인한 시신경 손상, 2) 거미막염으로 인한 시신경교차 손상, 3) 결핵종과 결핵성고름집의덩이효과로 인한 직접적인 압박손상, 4) 항결핵제 부작용으로 인한 독성신경염, 5) 결핵성 동맥속막염(endarteritis)으로 인한 시신경교차경색증, 6) 치료되지 않는 수두증 혹은 후대뇌동맥의 동맥염으로 인한 후두엽 허혈손상의 결과로 나타난 피질시각상실, 또는 7) 시신경 경계부위 염증으로 인한 신경주위염(perineuritis)이 제시되었다[6]. 본 증례에서 시신경염이 발생한 기전은, 폐쇄수두증 때문에 만성 시신경유두부종이 발생하였다고 생각하기에는 증상이 급성으로 발생하였고, 시신경교차부위의 거미막염으로 발생했다면, 양측으로 발생했을 것이다. 뇌컴퓨터단층촬영에서 뚜렷한 결핵종이나, 폐쇄수두증, 또는 허혈손상을 시사하는 영상 이상이 없었고, 항결핵제를 투약하기 전 증상이 나타났기 때문에 항결핵제에 의한 독성신경염의 가능성도 낮다. 결론적으로, 주변부 시야협착이 나타난 것을 고려해볼 때 경계부위 염증으로 인한 시신경염 가능성이 가장 높다.
이 환자는, 항산균염색과 결핵균 중합효소연쇄반응이 음성이어서 결핵뇌수막염을 확진하지 못한 점은 아쉽지만, 폐외결핵에서 양성예측치 89.00%인 ADA 10 이상이 확인되었고[7], 2010년에 출판된 결핵수막염이 의심되는 환자의 분류 기준에 대한 논문을 참고하더라도 ‘Possible tuberculous meningitis’에 합당하였다[3]. 또한, 임상증상이 악화되다가 덱사메타손과 항결핵약물로 치료하면서 호전을 보였고, 덱사메타손 중단 후에도 치료 효과가 유지되었기 때문에 덱사메타손에 의한 일시적인 호전보다 항결핵제에 반응이 있었던 것으로 판단할 수 있으며, 저나트륨혈증이 결핵수막염에서 잘 동반된다는 점을 고려하면 결핵수막염으로 추정할 수 있다.
저자들은 시신경염이 합병된 결핵수막염 추정 예를 경험하였다. 결핵수막염 추정 환자에서 시신경염이 합병증으로 발생할 수 있음을 고려할 때, 유사한 환자에게서 시력저하에 대한 주의 깊은 관심과 관찰이 임상적으로 필요하다.

REFERENCES

1. Miramontes R, Jeffries C, Pratt R, Woodruff RSY, Armstrong L, Magee E, et al. Reported tuberculosis in the United States, 2014. Centers for Disease Control and Prevention October 2015. Available from: URL: http://www.cdc.gov/tb/statistics/default.htm.

2. Gupta A, Goyal MK, Modi M, Lal V. Tuberculous optic neuritis: a case report. J Neurol Sci 2015;352:120-121.
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3. Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, Török ME, Misra UK, Prasad K, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis 2010;10:803-812.
crossref pmid
4. Berger JR. Tuberculous meningitis. Curr Opin Neurol 1994;7:191-200.
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5. The clinical profile of optic neuritis: experience of the Optic Neuritis Treatment Trial. Optic Neuritis Study Group. Arch Ophthalmol 1991;109:1673-1678.
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6. Udani PM, Bhat US, Dastur DK. Tuberculosis of central nervous system. Indian Pediatr 1973;10:647-656.
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7. Gupta BK, Bharat V, Bandyopadhyay D. Sensitivity, specificity, negative and positive predictive values of adenosine deaminase in patients of tubercular and non-tubercular serosal effusion in India. J Clin Med Res 2010;2:121-126.
crossref pmid pmc

Figure.
The fundoscopy and visual field test of right eye, and visual evoked potential of the patient. The initial fundoscopy shows papilledema in right eye (A), and visual field test reveals peripheral visual field constriction in the same side (B). Visual evoked potential suggests right pre-chiasmatic lesion of optic nerve (C). After treatment, improved papilledema is identified at the follow-up fundoscopy at 8 days after initial evaluation (D).
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