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다낭난소증후군이 동반된 특발두개내압상승
특발두개내압상승(idiopathic intracranial hypertension)은 두개내압의 증가로 인해 두통, 시력저하 및 복시 등의 증상이 발생하는 증후군으로, 두개내압을 증가시킬 수 있는 기질적인 병변을 배제하였을 때 진단할 수 있다[1]. 주로 가임기 여성에서 흔하며, 과체중, 경구피임제 복용력, 비타민A 과잉증 및 전신홍반루푸스나 베체트병과 같은 자가면역질환과 연관되는 것으로 알려져 있다[1].
다낭난소증후군(polycystic ovary syndrome)은 가임기 여성에서 발생하는 내분비계 질환으로, 과체중에 의한 안드로겐 과다로 배란장애가 발생하며, 드물게 특발두개내압상승과 함께 나타나는 경우가 있다[2]. 저자들은 다낭난소증후군이 동반된 특발두개내압상승 환자를 경험하여 이에 보고하고자 한다.

증 례

21세 여자가 3개월 전부터 서서히 시작된 두통과 시력저하 및 무월경 증상으로 내원하였다. 두통은 비박동성이었고, 눈의 초점이 잘 맞지 않고 뿌옇게 보이는 증상을 호소하였다. 최근 2개월 전부터는 월경이 없었고, 비슷한 시기부터 자세와 무관하게 간헐적으로 양쪽 귀에서 바람이 부는 듯한 이명이 들렸다. 뇌외상의 병력은 없고, 피임약을 포함한 약물 복용력도 없었다. 신체검사에서 콧수염과 사지에 남성형다모증이 확인되었다(Fig. A). 신장은 159 cm, 체중은 67.2 kg로, 계산한 신체비만지수(body mass index, BMI)는 26.45 kg/m2로 과체중이었다. 신경학적진찰에서 시력은 우안과 좌안이 각각 1.5와 1.2로 측정되었고, 안저검사에서 양 안저에 출혈을 동반한 유두부종이 발견되었다 (Fig. B).
뇌압상승의 원인을 찾기 위해 뇌자기공명영상을 촬영하였고, 뇌압상승을 유발할 수 있는 종괴나 정맥혈전증은 없었으나, 양측 시신경주위 뇌척수액공간이 확장되어 있어, 뇌압 상승을 의심할 수 있었다(Fig. C). 뇌척수액검사에서 압력은 25 cmH2O로 측정되었지만, 백혈구 수와 단백질 및 포도당 수치는 정상이었다. 자가면역항체를 포함한 혈관염검사, 갑상선기능검사는 모두 정상이었다. 그러나 공복 혈당은 87 mg/dL였고 당시 인슐린 농도는 30 uU/mL였다. 환자의 인슐린저항지표(homeostasis model assessment for insulin resistance, HOMA-IR)는 3.70%로 인슐린 저항성을 의심할 수 있었다. 골반초음파검사에서 양쪽 난소에 다발성 낭종이 확인되었고(Fig. D). 항뮬러리안호르몬(antimullerian hormone)이 21.5 ng/mL로 상승되어 있었다.
환자는 다낭난소증후군을 동반한 특발두개내압상승으로 진단하여 아세타졸라마이드를 투약하였고, 체중감소를 위한 운동 및 식이치료를 시행하고 있다. 인슐린저항에 대해서는 환자 경과에 따라 향후 메트포르민 투여를 계획하고 있다.

고 찰

본 증례는 시력저하와 두통으로 내원하여 특발두개내압상승을 의심한 환자에서 병력과 임상소견을 바탕으로 다낭난소증후군을 함께 진단할 수 있었다. 특발두개내압상승과 다낭난소증후군이 관련된다는 선행연구가 있다. 특발두개내압상승으로 진단된 65명의 여성 환자를 102명의 대조군과 비교하였을 때, 특발두개내압상승 환자 중 57%에서 다낭난소증후군이 동반되었고, 두 질환을 함께 가지고 있는 환자는 비만(BMI 30-39 kg/m2, 43%) 내지 초비만(BMI >40 kg/m2, 51%)상태이므로, 비만이 두 질환을 매개하는 중요한 인자임을 시사하였다[2].
다낭난소증후군의 정확한 발병기전은 밝혀져 있지 않지만, 환자의 50% 이상에서 비만이 있고, 40-60%에서 인슐린저항이 동반되므로, 비만으로 인한 인슐린저항이 발병에 기여할 것이라 생각된다[3]. 지방세포의 증가는 인슐린저항과 고인슐린혈증을 유발하며, 상승된 인슐린은 난소에 직접 작용하여 17α-hydroxylase, 17-20 lyase 그리고 3β-hydroxysteroid dehydrogenase 대사를 활성화시켜 안드로겐 생산을 촉진하며 난소의 황체형성호르몬수용체의 민감도를 높여 간접적으로 호르몬의 불균형을 일으킨다고 알려져 있다[3]. 한편, 비만은 특발두개내압상승 발생과도 연관이 있다. 비만은 복강내압력 상승을 일으킬 수 있고 복압 상승에 의한 뇌정맥압 상승 그리고 이로 인한 뇌척수액 흡수의 장애가 두개내압상승을 일으킬 수 있다[4]. 그러나 비만이 동반된 남성에서는 특발두개내압상승의 유병률이 상대적으로 적고, 젊은 가임기의 여성은 피하 지방이 주로 많아, 복압상승을 잘 일으키지 않는다는 점은 비만으로 병을 모두 설명할 수는 없다[4].
비만 이외에도 다낭난소증후군에서 증가된 혈전형성 경향이 두개내압상승과 관련이 있을 수 있다[2]. 에스트로겐은 혈전형성에 위험요소로 알려져 있는데 비만과 인슐린저항이 동반된 경우 말초지방세포 차원에서 테스토스테론이 에스토로겐으로 전환되며 응고경로에 작용하는 plasminogen activator inhibitor-1의 생성을 촉진하게 되므로 다낭난소증후군에서 혈전형성이 특히 더 증가된다고 알려져 있다. 이렇게 형성된 미세 혈전이 시상정맥동에 작용하여 뇌척수액 흡수에 장애를 일으켜 두개내압상승이 유발될 수 있다[5,6].
특발두개내압상승의 치료는 인슐린저항을 낮추기 위해 체중을 줄이고, 뇌압을 낮추기 위해 아세타졸라마이드를 투약할 수 있다. 뇌압이 효과적으로 저하되지 않아 시력손상의 위험이 있으면, 뇌척수액션트 및 시신경초창냄술(optic nerve sheath fenestration)을 시도해 볼 수 있다[1]. 특발두개내압상승의 원인은 다양하며 그 병태생리는 아직 잘 모른다. 하지만, 특발두개내압상승과 다낭난소증후군이 함께 있는 환자에서 식이조절 및 메트포르민을 투약하였을 때 유두부종과 두통이 호전된다는 보고가 있어, 두 질환이 비만과 인슐린저항을 통해 연관되어 있음을 시사한다[7]. 메트포르민으로 인한 인슐린저항 감소가 두 질환을 동시에 호전시키는 것으로 추정되어 두 질환이 함께 발생한 기전을 이해하는 데에 중요한 증거로 받아들여진다.
특발두개내압상승과 다낭난소증후군의 연관성에 대한 체계적인 국내 보고는 아직 없다. 비만과 인슐린저항이 두 질환을 매개하는 것으로 추정되나, 정확한 기전에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다. 저자들은 본 증례를 통해 특발두개내압상승이 있는 과체중 여성 환자는 다낭난소증후군의 동반 가능성을 염두에 두고 자세한 신체검사와 산부인과적 진찰이 필요하다고 생각한다.

REFERENCES

1. Wall M. Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri). Curr Neurol Neurosci Rep 2008;8:87-93.
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2. Glueck CJ, Aregawi D, Goldenberg N, Golnik KC, Sieve L, Wang P. Idiopathic intracranial hypertension, polycystic-ovary syndrome, and thrombophilia. J Lab Clin Med 2005;145:72-82.
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3. Gambineri A, Pelusi C, Vicennati V, Pagotto U, Pasquali R. Obesity and the polycystic ovary syndrome. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:883-896.
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4. Ooi L-Y, Walker BR, Bodkin P, Whittle I. Idiopathic intracranial hypertension: can studies of obesity provide the key to understanding pathogenesis? Br J Neurosurg 2008;22:187-194.
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5. Glueck CJ, Iyengar S, Goldenberg N, Smith LS, Wang P. Idiopathic intracranial hypertension: associations with coagulation disorders and polycystic-ovary syndrome. J Lab Clin Med 2003;142:35-45.
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6. McGeeney BE, Friedman DI. Pseudotumor cerebri pathophysiology. Headache 2014;54:445-458.
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7. Glueck CJ, Golnik KC, Aregawi D, Goldenberg N, Sieve L, Wang P. Changes in weight, papilledema, headache, visual field, and life status in response to diet and metformin in women with idiopathic intracranial hypertension with and without concurrent polycystic ovary syndrome or hyperinsulinemia. Transl Rese 2006;148:215-222.
crossref

Figure.
(A) Hirsutism is identified on four limbs. (B) Examination of optic fundus shows papilledema. (C) Magnetic resonance imaging shows prominent cerebrospinal space around bilateral optic nerves (arrows). (D) Ultrasonography of ovary shows multiple cysts.
jkna-33-3-232f1.tif